2019年急性胃肠炎调查表格填写

[1]是 [2]否
治疗情况
N33 您是否被要求提供粪便样本？[1]是 [2]否（跳至N34.1）
N33.1 实验室检测结果 （若进行了检测，但不清楚检 测结果，则该处填不详）
治疗情况
N34 未就诊原因
N34.1 症状轻，无需就诊
[1]是 [2]否
N34.2 自我药疗
[1]是 [2]否
N34.3 没有时间
N35.1 药店自购药
[1]是 [2]否
N35.2 根据医生处方在医院拿药 [1]是 [2]否
N35.3 家庭自备药物
[1]是 [2]否
N35.4 其他，请注明
• 若N35选[1]，则N35.1-N35.3都必须填。
N36 使用药物治疗 天
治疗情况
N37 药物名称
（若不清楚则填不详）
药物所属类别
N37.1 止泻药 [1]是 [2]否
N39.2 探视时用于往返的交通费总计 填0）
元人民币（没有则
N39.3 探视时额外的食宿费总计
元人民币（没有则填0）
N39.4 探视时误工时间总计 天（没有则填0）
社会经济影响
N40 陪护人员
N40.1 在患者治疗期间共往返 人次（没有则填0并跳至N41）
N40.2 陪护时用于往返的交通费总计 填0）
N37.2 抗生素 [1]是 [2]否
N37.3 止痛药 [1]是 [2]否
N37.4 退热剂 [1]是 [2]否
N37.5 解酸药 [1]是 [2]否
N37.6 其他 [1]是 [2]否
N37.7 不明 [1]是 [2]否
• 若N35选[1]，则N37、N31.1-N31.7都必须填。N31.1-N31.7的结果由调查 人员根据N37的结果判断。
N32.1 三级综合医院
[1]是 [2]否
N32.2 二级综合医院
[1]是 [2]否
N32.3 儿童医院
[1]是 [2]否
N32.4 街道或社区卫生服务中心 [1]是 [2]否
N32.5 县级医院
[1]是 [2]否
N32.6 乡或村卫生院
[1]是 [2]否
N32.7 个体诊所
[1]是 [2]否
N32.8 其他
N30.5 县级医院
[1]是 [2]否
N30.6 乡或村卫生院
[1]是 [2]否
N30.7 个体诊所
[1]是 [2]否
N30.8 其他
[1]是 [2]否
治疗情况
N31 您是否因病住院？[1]是 [2]否（跳至N33） （指实际住院的，不包括仅办理住院手续的）
N32 住院机构名称
住院机构级别（可多选）
关系。
基本情况
N15 过去2周是否因为出差旅游等离开所居住的区（县）？[1] 是 [2]否（跳至N16）
N15.1 地点名称
• 地点要填写详细，如果去过两个地方，用宋体的分号隔开，如江苏南 京；浙江杭州。
临床症状
N16 过去4周，您是否出现腹泻或呕吐。腹泻是指每日排稀便3 次或以上。
[1]是 [2]否（跳至N18）
N20.1 若出现呕吐，24小时内呕吐 次
临床症状
N21 您是否出现以下症状？ N21.1 恶心 [1]是 [2]否 N21.2 腹痛 [1]是 [2]否 N21.3 食欲不振 [1]是 [2]否 N21.4 发热 [1]是 [2]否
• 发热是指体温超过37.5℃。
N21.5 头痛 [1]是 [2]否 N21.6 肌肉痛 [1]是 [2]否 N21.7 关节痛 [1]是 [2]否 N21.8 若为其他，请注明
该住户所有常住人口年龄均不满18岁，该情况较少见。
基本情况
N5 家庭年收入 万元
N6 家庭现住址 省/区/市 （地级）市 乡镇/街道 村/居委会 号
市/县/区
基本情况
N7 居住地性质 [1]城市 [2]农村
N8 联系电话
务必填写，尽量留接受调查者的手机号码（11位）。
N9 姓名
若由其他人代替回答问题，则在括号中填写代替者的名字。如：调查对 象（代替回答者），注意这种情形时，N9之后的信息不是父母等人 的信息。
• 如果N16选择1，N17属于必填项
N17.1 若有疾病或状况，具体名称是
临床症状
N18 调查人员综合判断，过去4周调查对象共发生了 次急 性胃肠炎（①若N16选[2]，则N18填0；②若N17选[1]，则 N18填0；③过去4周中，间隔7天再次出现急性胃肠炎， N18填2）
• N18属于必填项。N18≤4。若N18=0，跳至签字处。若N18≥1，N19及 以下信息均按最近1次急性胃肠炎的情况来填写。
社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表
• 一、基本情况 • 二、临床症状 • 三、可疑饮食史 • 四、治疗情况 • 五、疾病的社会经济影响
基本情况
T1 调查日期 年 月 日
• 年4位数，月2位数，日2位数。
N1 监测地区编码
• 常熟市为320581，调查表上已预填。
基本情况
N2 个体编码 此处不填，由市疾控中心统一编码。
元人民币（没有则
N40.3 陪护时额外的食宿费总计
元人民币（没有则填0）
N40.4 陪护时误工时间总计 天（没有则填0）
N40.5 患者支付陪护人员的费用为 0）
2019年急性胃肠炎调查表格填 写
常熟市疾病预防控制中心
总总体体要要求求
1、字迹要端正清楚。 2、该调查的地方不能漏，可以跳过的地方不填任何符号。
急性胃肠炎
• 急性胃肠炎是指在最近的4个星期内，出现以下2个症状中 的一种或以上：①腹泻；②呕吐。其中，腹泻是指每日排 稀便3次或以上。
• 诊断标准还指明，肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠 炎、大肠憩室炎、妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、 月经、食物过敏等不属于引起急性胃肠炎的原因。
但填写了退休前的职业。 • 农民、牧民和渔民无退休的概念，因而出现80岁的农牧渔民
是合理的。 • 不满18岁为[23]离退人员，属于异常。 • 不排除年龄很小就参军、从事体育职业等，此时N14选择[29]
其他 • 不排除15岁左右就出来工作，比如从事保姆、工人等。 • 注意年龄与文化的关系，年龄与职业的关系、文化与职业的
治疗情况
N37 药物名称
社会经济影响
N38 腹泻患者
N38.1 未就诊患者的治疗费用总计 0）
元人民币（没有则填
N38.2 未就诊患者的交通费用总计 0）
元人民币（没有则填
N38.3 门诊治疗费用
元人民币
N38.4 住院治疗费用
元人民币
N38.5 就医的交通费
元人民币（没有则填0）
N38.6 就医额外的食宿费
（水产品包括海产品）
可疑饮食史
N27 如果怀疑是受污染的食物引起，您是在哪里获得引起症 状的食物？
[1]家中 [2]他人的家中 [3]宾馆饭店 [4]快餐店 [5]食品超市 [6]街头摊点 [7]送 餐 [8]学校食堂 [9]单位食堂 [10]工地食堂 [11]其他 [12]不明
N27.1 若为其他，请注明
基本情况
N10 性别 [1]男 [2]女
N11 年龄 岁（填实岁）
N12 民族 [1]汉族 [2]满族 [3]蒙古族 [4]回族 [5]藏族 [6]苗族 [7]壮族 [8]维
吾尔族 [9]其他
基本情况
N13 文化程度 [1]未到入学年龄 [2]文盲 [3]小学 [4]初中 [5]高中 [6]大中专 [7]
调查对象
调查户中即将要过生日的个体，如果调查日期为7月29 日，选中的家庭有3个成员，生日分别为7月20日，10 月5日和2月18日，那么调查对象为10月5日生日的个体。
调查时间
• 调查的是过去28天的情况，假如调查员的调查日期为7月29 日，那么要求调查对象回顾7月1日～7月28日的患病情况。
[1]是 [2]否
N34.4 就诊费用高
[1]是 [2]否
N34.5 离医疗机构较远，交通不便 [1]是 [2]否
N34.6 医疗费用无法报销
[1]是 [2]否
N34.7 不信任医生
[1]是 [2]否
N34.8 医疗设施和环境较差
[1]是 [2]否
治疗情况
N35 您是否因病使用药物治疗？ [1]是 [2]否（跳至N38.1）
• N16属于必填项。过去4周，以调查日期7月29日为例，以下情况应属于 过去4周：①在7月1日～7月28日期间出现的胃肠炎症状；②7月1日之前 出现胃肠炎症状，但病程持续至7月1日～7月28日期间。
临床症状
N17 您是否被医生诊断患有肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、 结肠炎、大肠憩室炎，或其他伴随腹泻或呕吐症状的慢性疾 病；或者腹泻或呕吐是因以下状况所致，如，妊娠、过量饮 酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏？[1]是 [2]否 （跳至N18）
治疗情况
N28 您是否因病去医院就诊？[1]是 [2]否（跳至N34.1）
N29 发病 天后就诊 （如果是当天就诊的就填0）
治疗情况
N30就诊机构名称
就诊机构级别（可多选）
N30.1 三级综合医院
[1]是 [2]否
N30.2 二级综合医院
[1]是 [2]否
N30.3 儿童医院
[1]是 [2]否
N30.4 街道或社区卫生服务中心 [1]是 [2]否
呼吸道症状）
（此处所指的症状要除外
临床症状
N22 您是否出现呼吸道症状？[1]是 [2]否（跳至N23）
N22.1 鼻塞 [1]是 [2]否 N22.2 喷嚏 [1]是 [2]否 N22.3 流涕 [1]是 [2]否 N22.4 咳嗽 [1]是 [2]否 N22.5 咳痰 [1]是 [2]否 N22.6 咽喉痛 [1]是 [2]否 N22.7 耳炎 [1]是 [2]否 N22.8 若为其他，请注明
元人民币（没有则填0）
• 如果患者未就诊，则N38.3～N38.6均不用填。
社会经济影响
N38.7 是否因病旷工或旷课？[1]是 [2]否（跳至N39.1） N38.7.1 旷工 天（存在旷工的填） N38.7.2 旷课 天（存在旷课的填）
社会经济影响
N39 探视人员
N39.1 共看望患者
人次（没有则填0并跳至N40.1）
大学 [8]研究生
• 如果N11年龄<5岁，那么N13文化程度应该大多数选[1]未到入学年龄。 调查问卷可能存在误填为代替回答者的文化程度。
基本情况
N14 职业
[1]幼托儿童 [2]散居儿童 [3]学生 [4]教师 [5]保育员及保姆 [6]餐饮食品业[7]公共场所 服务员 [8]商业服务 [9]医务人员 [16]工人 [17]民工 [18]农民 [19]牧民[20]渔（船） 民 [21]海员及长途驾驶员 [22]干部职员 [23]离退人员 [24]家务及待业[28]不详 [29] 其他
基本情况
N3 是调查对象本人接受调查吗？[1]是 [2]否 • 如果本问卷由家庭其他成员代为回答，选择否。
N4 家庭常住 人 • 填写目前家中居住时间超过1年的人数。常年出外打工或
常住学校学生不计入内。
N4.1 其中＜18岁 人（没有则填0） • 不允许N4.1>N4。如果N4.1=N4，需要核查，这意味着
• 食物中毒是指调查对象认为急性胃肠炎症状是由于食物引起。此处的 [5]、[6]并非N17中的疾病或状况。N25.1 若为其他，请注明
可疑饮食史
N26 如果怀疑是受污染的食物引起，您认为最可疑的食物是
N26.1 食物所属类别
[1]肉与肉制品 [2]乳与乳制品 [3]蛋与蛋制品 [4]水产品 [5]谷类及制品 [6]豆 类及制品 [7]植物油 [8]果蔬类 [9] 其他 [10]不明
临床症状
N19 您是否出现稀便？[1]是 [2]否（跳至N20）
N19.1 若出现稀便，24小时内 次
N19.2 是否出现血便？[1]是 [2]否（跳至N20）
N19.2.1 若出现血便，粪便的血量
[1]少量，厕纸上见到血 [2]中量，便中混着血[3]大量，便几乎呈红色
临床症状
N20 您是否出现呕吐？[1]是 [2]否（跳至N21.1）
临床症状
N23 您是否今天仍有急性胃肠炎症状？[1]是（跳至N25） [2]否
N24 急性胃肠炎持续时间 天 小时（8小时，填0天8小时； 2天，填2天0小时）
N25 您认为最可能是以下什么原因导致急性胃肠炎?
[1]受污染的食物 [2]人与人的传染 [3]受污染的水 [4]动物接触 [5]其他 [6]不 明
从事一种以上职业的就业者，应填报工作时间最长的职业，按当前实际从事的 工作填报。若更换工作，以一年内的职业为主。
例如生百度文库工人长期脱产搞统计工作，应登记为“统计人员”。因伤、病、休假、 脱产学习、企业调整而暂时未能工作的，应按原来从事的工作填报。学徒工按 学习的工种填报。
基本情况
重点核查以下的情况： • 可能存在某些人已退休，且不再从事其他获取报酬的工作，