护理讲课- 意识障碍

(4)血压:血压明显增高可
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能见于脑出血等；血压降
低可能见于各种原因的休 克、糖尿病性昏迷、巴比 妥类中毒、酒精中毒等
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6、气味异常 意识障碍伴特殊气味，常常对
查找病因起到提示作用。呼吸带有氨味见于尿
毒症昏迷；呈酒味提示酒精中毒；呼出气体伴 有烂苹果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气味 提示氢氰酸中毒；呼气及排泄物有大蒜味可见 于有机磷农药中毒；呼气中及尿液出现肝臭味 提示肝性脑病。 7、皮肤表现：皮肤的表现可能对查找意识障
出血、高血压脑病等；脑肿瘤；脑外伤，脑震荡、颅骨骨折等。
（4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、
氰化物中毒等。 （5）物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。
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01
第二部分
发生机制
意识的维持是脑干网状结构-丘脑-大脑皮质之间相互密切联络
的功能活动的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，而大脑皮质 与意识内容相关。大脑皮质是完整意识的高级中枢，但大脑皮质 须在皮质下觉醒机制的支持下方能正常工作。
瞳孔直径：左侧
mm 右侧
mm
）
瞳孔反射：直接对光反射 左侧：灵敏□ 迟钝□ 消失□左侧：灵敏□ 迟钝□ 消失□ 运动反应：正常□ 异常□（异常表现 异常化验指标 血常规 尿常规 脑CT、MRI
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生化检查
其他
血气分析
异常检查结果：心电图
（二）评估内容的解析 1、以觉醒度改变为主的意识障碍的判断 （1）嗜睡
3 3、如有呼吸困难情况，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生进行
紧急气管插管，人工或机械辅助呼吸。
4 4、如有颅内压增高症状和体重，遵医嘱静脉快速滴注20%甘露醇
及利尿剂降低颅内压，缓解脑水肿症状。
5 5、维持水、电解质平衡及营养需要 6
6、安全防护。躁动不安者应加床档，降低床的高度，取出义齿及 21 发卡等，修剪指甲。
3～4小时后患者再次出现颅内压增高的症状，
给予甘露醇快速输注后，立即行CT检查示：左侧 基底核、丘脑出血并破入脑室。
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（一）病例详情
为制止脑室继续出血及颅内压增高疝的再次发作，于入院第3天为患者行脑室穿刺引
流，便于脑室中陈旧的血液引流出来、降低颅内压，安全度过危险期。行脑室穿刺后可 见血性脑脊液引流出来，量约70ml，并立即给予妥善固定导管，做好维护，防止导管 同时伴有低蛋白血症，但是通过给予有效地振动排痰与抗生素的针对性治疗，患者体温 未 再 出 现 抽 搐 症 状 ， 神 志 转 为 嗜 睡 状 态 ， 心 率 78 次 / 分 ， 呼 吸 16 次 / 分 ， 血 压 134/72mmHg ，双侧瞳孔等大等圆 2mm，对光反应灵敏，右下肢及左侧肢体肌力均
病因
2、非感染性原因
1、感染性原因
各种脑炎、脑膜炎、脑型 疟疾等
2
1
颅内 感染
全身 严重 感染
败血症、伤寒、中毒性细菌性 痢疾、中毒性肺炎等
6
二、非感染性原因
（1）颅脑疾病：脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔 （2）内分泌与代谢障碍：如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症 糖尿病昏迷、低血糖昏迷等。 （3）心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合征、 严重休克等。
的脱出。在此期间患者出现肺部感染，痰培养为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），
逐渐下降 <37.5 ℃。同时通过鼻胃管的喂养，使患者白蛋白从 29.5g/L 提高到 33.8g/L ，
为4级，
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（三）病例详情
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10、运动反应： 对疼痛刺激肢体有无回缩动作判断有无瘫痪、有无
脑器质性损害及代谢性损罕见偏瘫；局灶性癫痫常提示大脑局部病变。
肢体瘫痪程度进行性加重同时伴有意识障碍、瞳孔改变时，提示小脑 幕切迹疝。 11、辅助检查： （1）血常规、尿常规、生化检查、血气分析；及时通知医生。
（2）心电图；
（3）脑CT、MRI;
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第四部分 护理措施
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（一）意识障碍急性护理
1
1、密切观察病情变化 遵医嘱严密监测体温、脉博、呼吸、血压 、瞳孔大小、对光反射，动态观察与评估患者昏迷程度。
2
2、维持适当体位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物及呼吸道分泌特 要及时吸出，防止呕吐特误入气管。有舌后坠情况，使用口咽通气道。有义 齿的应取下义齿。有气管切开者，应按照气管切开护理。
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（四）健康教育
1. 根据每个患者意识障碍 类型、程度及发生原因对 患者及（或）照顾者进行 指导。
2.对发作性意识障碍的患者，在意识 清楚时坚持进行自我照顾的行为给予 鼓励。告知患者及（或）照顾者发生 意识障碍的原因，并指导其在生活中 避免诱因。
3. .做好患者及
（或）照顾者的 用药指导
01
02
渗透性利尿 剂 甘露醇 甘油果糖 水分进入血管内，减轻组织水肿，电解质紊乱； 监测电解质 静脉炎； 尿量 肾功 降低颅内压 渗透性肾病 能 血压
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（三）用药护理 3.脱水、降颅压药物用药后观察
用药后如发现患者精神差、表情淡漠、嗜 睡，不善言谈，提示可能为电解质紊乱；如腰 痛、血尿、蛋白尿、少尿、无尿，甚至全身水 肿，提示可能为肾损害表现；如局部皮肤发红、 酸、麻、胀、痛等症状，沿注射部位静脉走向 有烧灼痛，则提示可能为静脉炎或输液外渗。
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（2）昏睡
（3）昏迷
2、以意识内容改变及意识范围改变为主意识障碍的判断
意识模糊： 患者表现为注意力减退，情感 反应淡漠，定向力障碍，活动 减少，提示患者此时意识模糊
Step
01
谵妄 患者对周围环境的认识及反应能 ：
Step
力均有下降，表现为定向不能、 注意力下降、不能仔细思考问题， 伴有言语增多、错觉和幻觉，提 示患者此时处理澹妄状态。
意
识 障
碍
剑河县人民医院 吴绍瑶
MULU
目录
01
第一部分
03
病因
02
第二部分 发生机制
第三部分 护理措施
概
述
意识障碍是指人对外界环境刺激 缺乏反应的一种精神状态。任何 病因引起的大脑皮质、皮质下结 构、脑干网状上行激活系统等部 位的损害或功能抑制，均可出现 意识障碍
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第一部分 病因
1、感染性原因
患者出现精神委靡，动作减少，表情淡漠，常处理持续睡眠状态， 可被唤醒，并能正常回答问题并作出反应。嗜睡是最轻的意识障碍。
患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快 又再次入睡，醒时答话含糊或答非所问，昏睡是一种较嗜睡更深 的意识障碍. 患者意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知， 可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，提示患者的意识状 态为昏迷.
（二）意识障碍恢复期的护理
1.病情观察
1、定时监测生命体 征，心肺功能，如有 3、监测水、电解 质的变化，准确记 录出入量。
异常，及时通知医生。
4、观察感染征象， 2、监测意识障碍重试的变化，瞳孔大小、反 射情况等，按病情做好各种护理记录。 如有无体温升高、 白细胞增高等。
（二）意识障碍恢复期的护理
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04
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4. 如患者判断力、安全意识 及记忆力下降，指导患者的 照顾者在患者发生意识障碍 时，应进行安全防护，避免 外伤等。
5.如患者合并可导致意识障碍发生的慢性病， 如糖尿病、高血压等，指导患者及（或）照顾 者做好日常监测。
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病例分析
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（一）病例详情
70%
1. 病例介绍 患者，男性， 62 岁，主因“意识不清 26小时”急诊以脑出血收入神经内科ICU。 2.患者入院前26小时与家人争吵时突然发病，表现 为突发意识不清，呼之不应，可见四肢抽搐，并出现 去脑强直症状。既往高血压病史14年。急行头颅CT扫 描示：左基底核、丘脑出血，予以甘露醇、醒脑静等 药物治疗，症状无缓解，为进一步治疗收入院。
机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。
检查项目 A. 睁眼反应 临床表现 自动睁眼 呼之睁眼 评 分 4 3
疼痛引起睁眼
不睁眼 B.运动反应 能按命令动作 对刺病能定位 对刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作 C.语言反应 言语正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语
护理评估
（ 一 ） 意 识 障 意识障碍的类型为：嗜睡□ 碍的评估内容
意识障碍
评估表
GCS评分 生命征征：体温 分
以觉醒度改变为主的意识障碍 昏睡□ 昏迷□ 以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为：意识模糊□ 谵妄□ 漫游自动症□ 发病方式：□急性 □慢性 □发作性 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 ） ） mmHg 气味异常：无□ 有□ （特殊气味 皮肤表现：未见异常□ 异常表现□ （ 损伤：头颅□ 颈部□ 瞳孔检查
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30%
（一）病例详情
40% 60%
入院查体： 患者处于浅昏迷，并在 3 小时后意识
障碍逐渐加重为深昏迷，GCS评分从入院前的 6分 降至4分；体温38.5℃，脉搏67次/分，呼吸36次/ 分，血压 198/108mmHg ；双侧瞳孔不等在，左 侧2mm，右侧2.5mm，对光反射均迟钝，血压为 182/102mmHg，右上肢肌力 2级，右下肢肌力 3 级，实验室检查：血常规示：WBC15.6×109/L。
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Step
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漫游自动症： 与环境不相符的或无意 义的动作，一般不伴有 错觉和幻觉，发作性， 其后不能回忆 12
3.GCS评分 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale），主要包括患者睁眼反应、语言
反应和运动反应三项。最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复
2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。正
常瞳孔应为圆形，边缘整齐。一侧瞳孔散大和 对光反射消失见于各种原因造成的动眼神经麻
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痹；双侧瞳孔散大和对光反射消失见于严重的
中脑损害或助碱能拮抗剂中毒；一侧瞳孔缩小 见于霍纳征或同颈内动脉血栓形成；双侧瞳孔 缩小见于吗啡、鸦片类中毒，双侧瞳孔缩小如 针尖见于脑桥被盖部出血。
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（2）脉博：脉博触诊有助 于及时发现急性心源性脑缺血 综合征。脉博强弱不等、快慢
不均的昏迷，可能是心房颤动
所致的脸栓塞引起。脉博过于
缓慢，可能见于颅内压增高、
房室传导阻滞以及吗啡类、毒 草中毒。
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（3）呼吸：脑的不同部分损害具 有特殊的呼吸类型，依此可以推断 脑功能损害的部位和程度。呼吸深 而快，常见于代谢性酸中毒，如： 糖尿病、尿毒症；呼吸过慢可见于 吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药中 毒等；Biots呼吸（间停呼吸）多 见于颅内压增高，药物引起呼吸抑 制，大脑损害（通常于脊髓水平）； 潮式呼吸多见于药物引起的呼吸抑 制、充血性心力衰竭、大脑损伤 （通常于脑皮质水平）。
对症护理: 抽搐、躁动、 谵妄的患者可能会发生坠 床、舌咬伤；昏迷患者可 能发生压疮。因此，护理 这类患者时，应做好安全 防护 心理护理 ：意识障碍患者 经常有记忆力与情感障碍。 对患者的感情和情绪波动 表现出容忍的态度。
饮食护理： 对于意识障碍 患者，注意给予营养支持， 防止因不能正常摄食而引 起营养障碍。必要时给予 鼻饲、静脉高营养等，同 时注意纤维素及水分的供 给
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（三）用药护理
意识障碍患者的用药应先查
1.用药原则
找病因，遵医嘱对因用药。
如脑肿瘤行手术切除，低血 糖者补糖，中毒者行排毒解
毒等。
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病因一时未明者应对
症治疗
ห้องสมุดไป่ตู้24
（三）用药护理2.脱水、降颅压药的作用及不良反应
脱水降颅 压药的分类
常用药物
药理作用
高渗制剂，通
不良反应
监测要点
过提高血浆渗透压，导致组织内
碍的原因起到提示作用。
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8、外伤： 头部、颜面部皮肤
损伤的痕迹、耳鼻部出血、脑 脊液漏、耳后及皮下出血等情 况常常提示有颅骨骨折、颅脑 外伤等，颈部外伤（骨折和脊 髓损伤、挥鞭伤）也可造成意 识障碍。
9、瞳孔检查： 瞳孔的改变是反映颅内病情变 化的重要指标。 普通室内光线下，正常瞳孔直径为3~4mm， 儿童稍大，老年人稍小，两侧等大。小于
2
1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
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4.发病方式
•
意识障碍的发病方式、症状发展和演变规律可 提示疾病的性质。急性起病者多为血管性或炎性 疾病，如化脓性脑膜炎；起病缓慢、逐渐进展提 示变性疾病；发作性疾病可见于癫痫、晕厥或短 暂性脑缺血发作。
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5.生命体征
（1）体温：体温升高常 常提示存在感染，或病变 部位累及体温调节中枢、 脑干出血等。 。