基层医院院感管理要求内容

制
制
报
度
度
度
告
制
度
医 院 感 染 暴 发 报 告 处 置 制 度
一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 器 械 管 理
医 务 人 员 职 业 安 全 防 护 制 度
医 疗 废 物 管 理
3.医院感染病例监测（8分）
检查内容
分值
3.1有医源性感染和医院感染病例的上报制度。
2
3.2医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发 生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发 时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告， 2 并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
或者医疗机构负责人报告； 4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工
作提供指导； 5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组
织有关部门进行处理； 8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作; 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作; 10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核
） 5.清洁、消毒、隔离（20分） 6.消毒药械管理 （8分） 7.传染病管理（5分） 8.一次性医疗用品管理（8分） 9. 严格执行手卫生（10分） 10.标准预防职业防护（5分）
11.医疗废物管理（18分） 12.抗菌药物管理（5分） 13.实验室感染管理（10分） 14.口腔科医院感染管理（10分
2015年按照自治区卫生计生委的要求（ 新卫办医函 〔2015〕号152号 ）完成对20%的全疆二级以下医疗机构 感染管理督导
背景
2015年国家卫生计生委 办公厅下发《关于开展 县级医院和基层医疗机 构医院感染管理专项督 导工作的通知》(国卫 办医函【2015】862号 ）
2016年1月自治区卫生 计生委下发《关于开展 2016年新疆医院感染管 理专项督导与调查工作 的通知》（新卫办医发 【2016】3号）
3.3医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写 “医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管 2 理科 。
3.4有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记， 医院感染漏报率低于10%
2
《医院感染暴发报告及处置管理规范》
第二十三条 本办法中下列用语的含义： 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已 处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 医源性感染发生地不单是医院，还包括所有从事医学诊疗活动的医疗卫 生机构，如CDC、采供血机构、门诊部、个体诊所、社区卫生服务机构等 。
2.建立健全并督促落实管理制度(10分)
检查内容
分值
2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制
度（至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手
卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监 测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、
3
“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械
3
1.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员 需参加院感相关岗位培训学习。
3
1.4 按照《医院感染管理办法》中专（兼）职人员职责 开展工作，工作有计划和总结。
2
县级及基层医院感染督导表
1.感染管理组织（11分） 2.建立并落实制度（10分） 3.院感病例监测（8分） 4.医院感染知识培训（7分）
15.产房 16.人流室 17.手术室 18.供应室
（10分） （10分） （10分） （10分）
合计
175分
组织管理
健全医疗机构 医院感染管 理体系
实行主要负责人负责制。明确责任 人，医疗机构规模再小，医院感染 管理工作要求不能降低。
配备医院感染管理专（兼）职人员， 承担医院感染管理和业务技术咨询、 指导工作。
专兼职人员应当经过上级卫生计生行 政部门或医疗机构组织的医院感染管 理知识岗位培训并经考核合格。
1. 对有关感控管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出
控制措施并指导实施； 3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会
管理制度”。※3
2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。 3
2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。 2
Baidu Nhomakorabea
2.4医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流 程及院感特点。
2
管理制度
制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度
医
医
消
院
院
毒
手
感
感
灭
卫
染
染
菌、 生
监
管
隔
管
测
理
离
理
与
制
2016年2月17日伊犁州
总一、体时安间排安排
2016年1月1日-5月30日(我州于3月1日起督查) 二、督导形式
督导与调查工作由各地（州、市）卫生计生委 （卫生局）牵头组织，依托本地区医院感染质量 控制中心、护理质控中心、卫生监督所和疾病预 防控制中心等多方共同负责完成，自治区卫生计 生委组织专家 对各地督导情况进行 三、督导内容和范围
医疗机构感染管理专项督
导检查：所有县级医疗机构
和70%基层医疗机构。
1.感染管理组织（11分）
检查内容
分值
1.1 100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100 张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其 3 他的医疗机构感染管理专（兼）职人员。※1
1.2 感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机 构法人代表。※2
背景
2013 年8月，国家卫生计生委制定了《基层医疗机构医院 感染管理基本要求》（国卫办医发〔2013〕40号），同年 12月颁布。
2013年11月新疆感染质控中心制定了《新疆基层医疗机构 医院感染评估细则》，同年年底下发
2014年年底按照卫生部的要求新疆感染质控中心完成了地 州基层医疗机构医院感染管理师资培训。
基层是基础……
基层医疗机构是中国占比 (90%)最庞大的医疗服务提 供者 是面向最庞大的人群提供 医疗服务的机构 包括社区卫生服务中心 （站）、诊所、乡镇卫生 院、村卫生室等基层医疗 机构
感控是痛点……
据估算，中国每年由于医院 感染和医源性感染增加的费用 为90-150亿人民币 在我国，医院感染预防与控 制工作逐步规范，但是最薄弱 的环节仍然在基层医疗机构 医改背景下，基层医疗机构 的发展和分级医疗体系的建设 已势在必行，而感染控制的滞 后会成为瓶颈之一