9第五章温病的常用诊法

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黑苔干燥或焦枯
• 为温病后期邪热深入下 焦而肾阴耗竭的征象。 • 如见苔黑干燥而舌质红 ，兼有心中烦不得卧， 为真阴欲竭而壮火复炽 所致，即所谓“津枯火 炽”。
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遍舌黑润
为温病兼夹痰湿征象 每见于胸膈素有伏痰 而复感温邪者，多伴 有发热、胸闷、渴喜 热饮等症状而无其他 险恶症象。
小 结
• 绛舌所反映的病候有虚实之分： • 实—纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛； • 虚—光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭 • 同时还需察其有苔或无苔： • 兼黄苔者——气分之邪未尽； • 上罩有粘腻苔垢者——兼痰湿秽浊之气。
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3、紫 舌
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（2）绛 舌
绛指深红色，多由
红舌发展而来，绛
舌与红舌所候病变
基本相同，只是反
映的病变更深重。
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（1）纯绛鲜泽:
多为热入心 包之征象。
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白苔小结
白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿； 白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊 粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预 后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证 的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉 又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的 白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。
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（2）紫晦而干(猪肝舌):
其色如猪肝，为肝肾阴竭 之危重证候的反映，示预后
不良。
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（3）紫而瘀暗，扪之潮湿
为内有瘀血的征象 ，临床多有胸胁或 腹部刺痛等症状， 常见于患温病而兼 挟宿伤瘀血之人。
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3、灰苔
灰苔主病比较复杂，有虚实寒热之 分，其辨要点应先分润燥： 灰而燥者，多从黄燥苔转化而来， 主实热之证，属热盛阴伤； 灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔 转化而来，主痰湿或阳虚之证。
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4、辨神色脉象
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第一节 辨舌验齿
• 舌是脏腑外在的一面镜子；
• 当温邪侵袭人体，导致卫气营血及其脏 腑功能失调和实质性损害时，舌象能较 直接、敏感的反映出这种病理变化；
• 在温病中，舌苔主侯卫气分病，舌质主 侯营血分病。
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舌紫较绛舌其色更深且暗。一般由绛
舌发展而来，所反映的病候更为深重
，常为营血热毒极甚的征象。此外，
亦有其他因素而而使舌色变紫的。
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（1）焦紫起刺(杨梅舌):
舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面， 状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。 常为热盛动血或动风的先兆。
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2. 黄 苔
黄苔多从白苔转化而来，为邪 热气分、里热已盛的重要标志。
薄者病势较轻浅； 厚者则病势较深重； 润泽者津伤不甚 燥者则多为津液已伤 粘腻者多提示湿热内蕴。
兼白苔者多为表邪未尽解。
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（1）薄黄苔
• 薄黄而不燥者，为邪 热初入气分，里热不 盛而津伤不著；
• 薄黄而干燥，为气分 热盛，津液已伤。
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（2）黄白相间苔
• 邪热已入气分，但表 邪尚未尽解所致；
• 也有黄白相兼而较厚 腻之苔，其白色为湿 甚之象，黄白相兼是 湿热开始化热所致。
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小 结
• 灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、 实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及 全身证候加以辨别： • 苔灰而燥者主热盛而津伤； • 灰而润滑者主痰湿或虚寒。
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4、黑 苔
• 温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔
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（5）黄腻苔或黄浊苔
• 均系湿热内蕴征象。 湿热或暑湿病邪流连 气分，湿热并盛多见 此种舌苔。
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黄苔小结
黄苔主里、主热、主气分，属实； 其薄厚主病之轻浅深重； 润燥提示津伤存亡； 黄而浊腻者为湿热为患； 老黄燥裂为阳明腑实； 黄白相兼为表邪未尽。
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（二）辨舌质
舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以 舌质与心和营血的关系非常密切，其变化 也较容易反映心及营血的情况。
当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动 血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌 的色泽、润燥、形态等方面的观察，可以 辨别热入营血的各种病候，特别能反映出 邪热的盛衰和津液的盈亏。
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（4）舌色淡红而干，其色不荣
多为心脾气血 不足，气阴两 虚之征象。
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小 结
温病过程中见红舌有虚实之别： 红色鲜明、质糙生刺、生点或有 裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心 营之象，属实； 色光红柔嫩，为阴液亏虚之象； 色淡红而不荣，则属气阴不足，其证 属虚。
（8）白砂苔
主病
系邪热迅速化燥 入胃，苔未及转 黄而津液被灼的 征象，属里热实 结之证。
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（9）白霉苔
主病
为秽浊之气内郁而胃 气衰败之征象，预后 多属不良。常见于温 病患者久治不愈，胃 气大伤
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（2）绛而干燥:
为火邪劫营， 营阴受损征。
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（3）绛而兼有黄白苔
为邪热初传入 营而气分之邪 未尽之征象。
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（4）绛舌上罩粘腻苔垢:
为热在营血而中挟
痰湿秽浊之气，每 易蒙蔽心包而出现 神志异常的症状。
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（5）绛舌光亮如镜（镜面舌）
舌质光亮如镜，
舌面干燥无津，
为胃阴衰亡的
表现。
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（6）舌绛不鲜，干枯而萎
为肾阴枯涸
的征象，病
情多危重。
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主
病
为外感温邪初袭人体 客于卫分的征象。多 见于风温病初起。
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（2）苔薄白而干，舌边尖红 主 病
表邪未解，肺津已伤。为温
病表邪未解、肺津已伤的征象。 1.素体津亏外感风热者 2.风热较重津液耗伤者 3.燥热侵袭肺卫者。
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（6）白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛
主病
为湿热秽浊郁闭膜 原的特有舌象，其 病变一般虽仍在气 分，但传变甚快而 病多凶险，多见于 湿热性质的温疫病
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（7） 白苔如碱状
主病
为温病兼胃中宿 滞挟秽浊郁伏之 征象。多见于湿 热性温病
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舌苔干黑、舌质淡白无华
• 湿温病湿热化燥入营血， 灼伤肠络，大量下血，气
随血脱时每见此种Biblioteka Baidu象。
• 虽属虚脱之证，但由于病 变发展迅速，苔未及转化 而色仍黑，但又因气随血 脱而舌质变为淡白无华。 精 诚 仁 朴
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（3）苔白厚而粘腻 主 病
为湿热相搏于气分、 浊邪上泛的征象， 多见于湿温病湿重 于热，湿阻气分而 湿浊偏盛的病证。
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（4）苔白厚而干燥 主病
为脾湿未化而胃津 已伤的征象。亦主 胃燥气伤、气不化 液之证，即胃津不 足不能上承，而肺 气又受伤，气不能 化液，故舌苔白厚 而干。
（一）辨舌苔
辨苔色
辨 舌 苔
白、黄、灰、黑
辨苔质
厚薄、润燥、滑腻
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1、白苔
薄者：主表，属卫分，一般见
白苔
于温病初起，病变轻浅。
厚者：
主里，属气分， 多为湿浊偏盛。
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（1）苔薄白欠润，舌边尖略红
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（3）黄 燥 苔
为气分邪热炽盛， 津液受伤的征象，可 见于邪热浮盛于阳明 经或其他里热证。
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（4）老黄燥裂
• 多为阳明腑实证之征 象，并可伴有腹部胀 满疼痛，大便不通或 热结旁流等症状。
陕西中医学院温病学教研室 李长秦
学习温病诊法的意义
确定温病病因、判断病证性质、
明确病变部位、了解邪正消长， 分析病变趋势，从而为正确分析 病证的病机提供可靠的依据。
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本章学习的内容
1、辨舌验齿
2、辨斑疹白㾦
3、辨常见症状（发热、汗出异常、口 渴、咽喉肿痛、呕吐、头身痛、胸腹 胀痛、二便异常、神志异常、痉、厥 脱、出血）
黑苔滑润、舌质淡胖
• 湿温病后期，湿胜阳微 ，阴寒内盛，转变为寒
湿重证。
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小 结
• 黑苔所反映的病理变化亦有寒、热、虚、 实之别，一般来说： • 黑苔主病，以热盛阴伤者居多，凡黑苔焦 燥、厚而起刺者多为腑实阴伤；薄而枯萎 者为真阴耗竭，滑润的多挟痰湿，或由湿 热转化为寒湿、虚寒之征。
发展而来，往往是病情危重的标志，但根
据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也
有虚实寒热之分。
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黑苔厚而焦燥
• 为阳明腑实，肾阴耗竭 之征象。 • 此舌象多由黄燥苔或灰 燥苔发展转化而来； • 可见于热结肠腑，应下 失下而致阴液耗竭的危 重病证。
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（5）苔白腻而舌质红绛 主病
一般属气分病变，为 湿遏热伏之征象，是 由湿热病邪在气分， 湿邪阻遏而致热邪内 伏不能外达所致。此 外，热邪已入营分而 又兼有湿邪未化者也 可见到此种舌象。
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（2）舌红中有裂纹如人字形， 或舌中生有红点
为心营热毒 极盛之征象。
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（3）舌质光红柔嫩：望之似乎潮润，
手扪之却干燥无津 为阴液损伤之象，
多由邪热初退而津
液未复而致，且多
见于肺胃阴伤者。
灰燥苔
多伴有舌苔焦燥起 刺，为阳明腑实而阴液 大伤之征象。
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灰腻苔
系温病兼夹痰湿内阻的 征象，多伴有胸脘痞闷 、渴喜热饮，或口吐痰 浊涎沫等症状。
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灰滑苔
为温病后期阳虚有寒 之征象，多伴有舌质 淡、肢冷、脉细或吐 泻等症。湿温病因湿 胜热微，衍为寒湿者 亦可见此种舌苔。
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1、红 舌
多为邪渐入营分的标
志。此处所说的红舌 是指比正常人红舌色
稍深之舌，多为邪热
较甚，或渐入营分的
标志，也有因阴伤而
致者。
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（1）舌尖红赤起刺：
为心火上炎之征象 。温病中多见于邪 热初入营分而出现 红绛舌之早期。