呼吸机集束化管理

Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature review[J]. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58.
Bundle Care prevent VAP
Alisa
重点
VAP定义
集束化护理 定义
VAP集束化 护理策略
一.VAP概述 1. 定义：


呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流 行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研究 所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开发了 以实证为基础的集束化护理以减少HAP / VAP的 发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认 为是预防VAP关键






三.VAP Budle




手卫生 抬高床头30-45° 口腔护理 间断镇静 口咽和气道管理 每天进行拔管评估 预防消化道溃疡 预防深静脉血栓
1.手卫生

5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人 后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液 或分泌物后、接触病人使用过的物品后。
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
注：符合5或6加上1～4中任何1条以上即可诊断。
3.口腔护理




至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危 因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲 洗，每2-6小时一次。
4. 间断镇静
使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 持续镇静组：7.3天
2.抬高床头30-45°
注意： 病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低 血压 脊柱有问题时慎用
3.口腔护理
最新研究表明，牙石与VAP的 发生高度相关 如果插管或危重病人没有得 到有效的口腔卫生，牙齿内 的细菌在72h内发展成牙菌斑
5. VAP危害


增加死亡率 增加机械通气时间 平均每个患者增加ICU住院时间6 天 平均每个患者增加住院时间7 -- 9 天 增加费用$40,000
Jordi Rello, Jean Chastre, Giuseppe Cornaglia, et al. A European care bundle for management of ventilator-associated pneumonia[J]. Journal of Critical Care , 2010,26(6):1-8.
VAP发生的致病 菌的“储藏库”
Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2013.
制定科学的预防措施,降低VAP 的 发病率,是提高机械通气（MV）患者生 存率、降低费用的重要保障。
二.Bundle Care概述 1. 定义
Bundle Care由美国健康研究所 ( the institute for healthcare improvement ,IHI) 首先提出, 中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意 思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施， 来处理各种临床疾患。
8.预防深静脉血栓（DVT）
具体方法： 药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）
四、总 结
人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗 效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道 集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持） 服务于患者，降低VAP的发生率,提高患者的生命 质量。
谢谢
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：

疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡



危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
Evidence-Based Strategies for VAP Elimination
Component
•Head of bed elevation (Semi-recumbent patient positioning 30˚-45 ˚) •Daily “sedation vacation” and daily assessment of readiness to extubate •Peptic ulcer disease (PUD) prophylaxis •Reliable, comprehensive oral hygiene program •Cleaning of equipment

《机械通气指南》推荐意见19：
术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和 计划性吸机撤离方案


原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重 要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的 主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。 恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机 撤离方案有可能缩短机械通气的时间。
5. 气道管理
1.手卫生



建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫 生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗 手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部 位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有 耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液 洗手。
2.抬高床头30-45°

体位与VAP发病率 – 仰卧 23％ – 半卧 5％ 为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～ 45°），尤其是接受肠道喂养时。 对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入 下呼吸道的简单有效方法
集束化护理
当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员 提供的一系列安全有效的护理干预的集合。
循证医学
集束化护理
护理措施
2. 临床应用
“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺 炎发生的一种方法而被引进ICU 目前，“集束化护理”已经广泛存在于急危重症 护理中
2. 国内现状

集束护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案 执行的重要性； 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作 的、循证支持的证据来构建集束护理。
脱机常用的筛查标准：
客观测量：

足够的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP ≤5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 ≥150-300 稳定的心血管系统（HR ≤140、血压稳定，不需血管 活性药 没有高热 没有明显的呼吸性酸中毒 HGB ≥8-10G/DL 足够的精神活动（可唤醒，GCS ≥13，没有连续的镇 静剂输注） 稳定的代谢状态
3. VAP发生原因
VAP
正 常 机 制

鼻—空气滤过 粘液纤毛的清洁作用 咳嗽反射
MV
MV病人VAP发生率是非MV病人的6-20倍
护理实践与研究2010年第7卷第15期(上半月版)
4. VAP发生率

机械通Fra Baidu bibliotek早期，VAP的危险性最高

半数VAP发生在机械通气4天内
随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势
使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量 按需吸痰 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力， 保持25-30cmH20 呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）

6.每天进行拔管评估



研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生 率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静
CD API IHI AAC C C N

•Avoid routinely replacing ventilator circuits
•Hand hygiene •Subglottic secretion drainage – continuous or intermittent •Prevention of oropharyngeal colonization
7.预防消化道溃疡
胃肠减压：
留臵胃管：
尽早停用应激性 溃疡预防药物
减轻腹部胀气， 避免胃液反流
给予胃肠内 营养
提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化 道出血，而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。
8.预防深静脉血栓（DVT）

危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为1331%

Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.

Jansson M，Ala-Kokko T，Ylipalosaari P，et al. Critical care nurses’ knowledge of, adherence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia–A survey study[J]. Intensive and Critical Care Nursing， 2013， 29(4): 216-227..