呼吸机集束化管理
VAP集束化管理演稿PPT课件
资源整合
集束化管理有助于企业整 合内外部资源，提高资源 利用效率。
项目管理
项目计划
通过集束化管理，项目经 理可以将项目目标分解为 具体的任务和计划，确保 项目的顺利推进。
进度控制
集束化管理有助于项目经 理监控项目进度，及时调 整计划，确保项目按时完 成。
风险管理
通过集束化管理，项目经 理可以识别和评估项目风 险，制定应对措施，降低 风险影响。
以患者为中心
始终关注患者的需求和利益，将患者的安全和健康放在首位，不 断优化管理策略以满足患者需求。
预防为主
强调预防措施的重要性，通过有效的预防措施降低VAP的发生率 ，提高患者的安全水平。
管理方法的创新
1 2
引入智能化技术
利用大数据、人工智能等先进技术，实现VAP集 束化管理的智能化和自动化，提高管理效率。
实践经验积累
鼓励管理人员积极参与 VAP集束化管理的实践 工作，通过实践经验的 积累不断提高自身的管 理水平。
人才交流与合作
加强不同医疗机构之间 的管理人才交流与合作 ，共同推动VAP集束化 管理水平的提升。
THANKS
感谢观看
制定管理计划
资源整合
整合医院内外资源，包括医护人员、 设备、物资等，为实施VAP集束化管 理提供保障。
制定具体计划
根据管理目标，制定具体的实施计划 ，包括预防措施、监测指标、培训计 划等。
实施管理计划
培训与宣传
对医护人员进行VAP集束化管理的培训和宣传，确保他们了 解并掌握相关知识和技能。
执行与落实
快速响应变化
集束化管理能够迅速应对外部环境 的变化和内部需求的变化，及时调 整管理策略和措施，确保管理工作 的时效性和针对性。
预防呼吸机相关性肺炎集束化管理方案
预防呼吸机相关性肺炎集束化管理方案下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸机气道管理集束化治疗2
根据痰液的粘稠度调整湿化量
根据痰液的性状及吸痰时在吸引器连接管内壁上的附着情 况，将痰液的粘稠度分为三度： Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，吸引器连接管 内壁上无痰液滞留。提示要适当减少湿化量。 Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量 痰液滞留在吸引器连接管内壁，易被水冲净。表示气道湿化 较满意。 Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，连接 管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严 重不足，或伴有机体脱水。
给予人工气道（E T T）的有关护理
3.气道湿化
鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化的作
用。建立人工气道后，失去了呼吸道黏膜的屏障作
用，大量吸入湿化不足的的气体，易引起气道黏膜 损伤，纤毛运动受限，痰痂阻塞，有实验证明，肺 部感染率随气道湿化程度的降低而升高。
气道湿化
a.保证充足的液体入量： 机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。呼 吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体 入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进 入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。 b.加热湿化器： 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充 分的湿度。湿化器的温度控制在31-33度。 c.气道内持续泵入湿化液 d.雾化吸入
呼吸机集束化管理
6.每天进行拔管评估
研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生 率有关
患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004）
尽量减少使用镇静剂或间断镇静
脱机常用的筛查标准：
客观测量：
足够的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP ≤5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 ≥150-300
二.VAP Bundle
定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依 从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支 持的联合治疗/护理措施。
呼吸机相关性肺炎集束
中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束
●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果
●必须要有偱证研究支持
给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐
蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消
化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
8.预防深静脉血栓（DVT）
危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-
测量血压
测量体温
收集痰液标本
血红素检测
测量尿液
扶病人பைடு நூலகம்起
床上浴
按照上图的操作顺序可大大减少洗手次数
2.抬高床头30-45°
原因：
减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率
抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸
注意：
病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压 脊柱有问题时慎用
稳定的心血管系统（HR ≤140、血压稳定，不需血管活性药 没有高热 没有明显的呼吸性酸中毒
ICU“三管”防控
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，V AP).概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。
接受机械通气患者最常见的医院内感染。
国外报道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%。
国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%。
V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防。
呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。
三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP的发生率。
较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少V AP的发生。
八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。
也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotrachealsuctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。
呼吸机集束化管理
一.VAP概述 1. 定义：
呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：
疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
呼吸机集束化管理
8.预防深静脉血栓（DVT）
危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为1331%
具体方法：
药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）
谢谢
4.间断镇静
使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9通气指南》推荐意见19：
术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和 计划性吸机撤离方案。
VAP Budle
1.手卫生 2.抬高床头30-45° 3.口腔护理 4.间断镇静 5.口咽和气道管理 6.每天进行拔管评估 7.预防消化道溃疡 8.预防深静脉血栓
1.手卫生
5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、
进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、 接触病人使用过的物品后。 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位 到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或 暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
3.预防和控制VAP的益处
病人治疗成效增加 降低死亡率 增加满意度： 降低住院费用、降低医疗成本
二.VAP Bundle
定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的 可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列 （一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。 呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束 ●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果 ●必须要有偱证研究支持
预防呼吸机相关肺炎(VAP)的集束化管理策略PPT课件
对医疗废弃物进行正确处理，避免交叉感染和环境污染。
环境清洁和消毒
保持环境清洁
确保患者周围环境清洁、整洁，减少污染源的存 在。
定期消毒
对患者接触的物品、设备等进行定期消毒处理， 以杀灭潜在的病原菌。
加强空气流通
保持室内空气流通良好，有助于稀释悬浮在空气 中的病原体浓度。
05
集束化管理策略效果评 估
VAP风险。
年龄与免疫状态
老年、免疫功能低下的患者，对 病原体的抵抗力降低，更易发生
VAP。
体位与误吸
长期卧床、意识障碍的患者，容 易发生误吸，导致口咽部分泌物 或胃内容物进入下呼吸道，从而
引发VAP。
呼吸机因素
呼吸机管路污染
呼吸机管路在使用过程中容易被细菌 污染，成为VAP的重要感染源。
湿化不足或过度
改进方向
根据评估结果和反馈意见，对集束化管理策略进行持续改进和优化，提高预防呼吸机相关肺炎的效果 。例如，针对病原菌种类和耐药性的变化，调整抗菌药物使用策略；针对患者满意度调查中反映的问 题，改进护理服务和沟通方式等。
06
结论与展望
研究结论
集束化管理策略能有效降低VAP发生率
通过多项措施的综合应用，如抬高床头、口腔护理、声门下吸引等，可以有效减少呼吸机 相关肺炎的发生。
实施步骤和时间表
第一步（1周）
组建集束化管理团队，明确职责和任务分工 ，制定初步策略。
第三步（持续进行）
按照策略内容逐项实施，加强监督和反馈机 制，及时调整和完善策略。
第二步（2周）
对医护人员进行培训和宣传，提高其对集束 化管理策略的认识和执行能力。
第四步（每季度评估）
对集束化管理策略的实施效果进行评估和总 结，提出改进意见和措施。
三甲医院《预防呼吸机相关性肺炎集束化管理》方案
预防呼吸机相关性肺炎集束化护理1.1建议使用无创呼吸支持治疗技术2早期康复锻炼2.1无禁忌证的情况下将床头抬高30°~45°，并保证床头角度测量准确，在协助患者翻身、床旁检查等操作后，及时检查床头抬高角度是否恢复2.2抬高床头后可将床尾稍抬高，注意保护患者皮肤2.3每2h改变1次患者体位，实施有效拍背或震动排痰，可使用带有排痰功能的呼吸机，以利于肺部痰液引流2.4配备舒适的床旁座椅，鼓励并协助患者早期下床，对于下床困难的患者，可指导其进行床上下肢锻炼3.实施最小化镇静策略3.1每日早晨暂停使用镇静药物，观察患者是否可耐受唤醒试验3.2如患者可耐受唤醒试验，配合医生行自主呼吸试验，观察患者自主呼吸功能3.3自主呼吸试验过程中，密切观察患者的意识状态、呼吸频率、心律、血压、血氧饱和度以及血气分析变化，如耐受，可协助医生试行脱机；脱机成功，配合拔管3.4脱机困难且没有禁忌证的患者，可进行吹气球、缩唇呼吸等抗阻力呼吸肌训练（膈肌、肋间肌）4.采用多种形式提高手卫生依从性4.1所有接触呼吸机的医护人员必须严格执行手卫生规范，包括医生、呼吸治疗师和其他提供直接诊疗服务的人员4.2当手部被血液、体液、污物污染时，应采用抗菌皂液及流动水冲洗；如无明显污染时，可使用速干手消毒液行手部消毒4.3洗手及手消毒的时间不应＜15 s4.4选择添加了甘油作润肤剂的乙醇洗手液，每间病房配备独立的洗手池，可采用柑橘气味、眼睛形状的标识、海报或电子刷卡记录等方式提醒护士及时洗手5.监测气管导管气囊压力5.1使用气囊测压表（每3个月进行检测校准）或自动控制系统监测气囊压力5.2气管导管气囊压力建议保持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以防止病原体侵入下呼吸道，应用气囊测压表每8 h监测1次气囊压力并记录5.3翻身、拍背、咳嗽、咳痰等操作后，及时监测并调整气囊压力，避免因体位改变造成的气囊压力变化5.4气囊测压表专人专用，以防止交叉感染6.预防微误吸6.1使用带有锥形、超薄、聚氨酯材质气囊的气管导管或气管切开套管，能更紧密地贴合气管壁6.2预计插管时间>72 h的患者，建议使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管或气管切开套管，以减少气管导管气囊上方分泌物的积聚6.3根据患者具体情况，选择间断或持续声门吸引方式，负压为100~150 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）,避免造成气管黏膜损伤6.4对管饲患者，建议采用输液泵微量喂饲，持续管饲患者建议每4 h 监测1次胃残余量，胃残留量＞200 ml应增加监测频次或与医生沟通调整喂养速度6.5吸痰时先吸口腔，再吸气囊上方，最后吸气道，以减少吸痰过程中气囊压力变化导致的微误吸6.6在移动或拔除气管导管前要确认气囊上痰液已经清除7.减少设备污染7.1可重复使用的呼吸设备应该采用蒸汽或者低温消毒灭菌，在有效期内使用。
呼吸机集束化管理ppt课件
总结呼吸机集束化管理的经验和教训，将评估结果反馈给医护人员 和管理层，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
呼吸机集束化管理的效果评估
提高呼吸机的使用效率
优化呼吸机资源配置
01
通过对呼吸机进行集束化管理，合理分配和调度呼吸机资源，
确保呼吸机的高效利用。
提高呼吸机使用效率
02
通过规范操作流程、定期维护和保养，减少呼吸机闲置和等待
人员培训不足
01
培训内容与实际需求脱节
部分培训内容过于理论化，未能结合实际工作需求，导致培训效果不佳。
02
培训师资力量薄弱
缺乏具备丰富实践经验的培训师资，影响培训质量。
03
培训频率与时间安排不合理
部分医疗机构未能定期开展培训，或培训时间安排不合理，影响医护人
员的学习效果。
设备维护本高
设备采购成本高
故障识别
熟悉常见故障的表现形式， 如报警、参数异常等，以 便及时发现和处理。
故障处理
掌握故障排除的方法和步 骤，能够迅速定位并解决 故障，恢复呼吸机正常工 作。
故障预防
通过日常维护和预防性维 护，降低故障发生的风险， 延长设备使用寿命。
呼吸机的使用培训
培训内容
向医护人员介绍呼吸机的操作流 程、参数设置、常见问题处理等 内容，提高使用者的操作技能。
高质量的呼吸机设备采 购成本较高，给医疗机 构带来经济压力。
维护成本高昂
呼吸机设备需要定期维 护和保养，以确保其正 常运转，但维护成本也 相对较高。
配件更换费用高
部分呼吸机设备的配件 需要定期更换，且费用 较高，增加了维护成本。
06
呼吸机集束化管理的案例分享
成功案例一：某医院呼吸机集束化管理实践
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎的集束化护理2006-11-26基础医学论文呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎是机械通气患者的常见并发症。
目前，该病治疗困难，病死率高，预防可能是控制该病流行和发病的最佳策略。
据徐秀华[1]报道：VAP发病率为7%——70%,病死率高达50%.本文就其目前的进展做简单阐述。
呼吸机相关性肺炎；集束化；护理呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneu-monia,VAP）指患者机械通气48h后或停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染，多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神经系统疾病等患者。
集束干预策略（Bundle of Care）是近年PICU 内的专业新名词。
中文译为集束治疗策略或集束干预策略。
意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。
1VAP的发病原因分析 1.1气道黏膜失去屏障作用使用呼吸机的患者多采用气管插管或气管切开方式，因此，气道黏膜的正常生理屏障作用丧失。
气体直接经支气管进入肺泡，增加感染机会，而且在气管插管或气管切开过程中，由于侵入性操作，机械性刺激和持续压迫，致使气道黏膜充血、水肿、破损[2]. 1.2呼吸机管道污染在使用通气呼吸机时，由于呼吸机管道与患者呼吸道相接形成闭式循环，呼吸机管道消毒不严格及长期不更换等因素，使得管道内被大量细菌污染。
同时湿化器的作用可使带菌的雾粒直接抵达细末支气管及肺泡而引起感染。
呼吸机管道的积水杯内的水不及时倾倒，反流误入患者气道而引起交叉感染。
1.3口咽部细菌污染口咽部细菌误吸是导致VAP的感染源之一，使用呼吸机患者多病情严重，往往使用大量抗生素，易导致菌群失调，同时患者吞咽反射减弱，口腔细菌随分泌物吸入呼吸道而引起感染。
2呼吸机集束干预策略 2.1抬高床头将患者的床头抬高30°——45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。
人工气道集束化护理管理分析
人工气道集束化护理管理分析在临床上，呼吸机相关性肺炎属于常见获得性感染疾病，其指的是建立人工气道后，患者接受48h机械通气且至拔管后48h发生的肺炎[1]。
有关调查数据表明，临床上VAP发生率约为6‰～52‰，发病率较高，其既会将患者上机时间延长，还会导致其经济负担加重，甚至可造成患者死亡[2]。
而通过对患者加强护理管理，可对VAP予以有效预防[3]。
因此本文选取我院2018年1月～6月ICU收治的240例行机械通气治疗的患者，将其随机分为两组，各120例，即对重症监护病房人工气道集束化护理管理对呼吸机相关性肺炎的影响做了分析，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料。
选取2018年1月～6月我院ICU收治的行机械通气治疗的患者240例作为研究对象，将其随机分为两组，各120例。
其中，对照组男75例，女45例，年龄26～95岁，平均年龄（65.4±2.5）岁；观察组男70例，女50例，年龄26～95岁，平均年龄（64.1±21.8）岁。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法。
对照组行常规护理，基于此观察组行人工气道集束化护理管理，具体措施为：（1）抬高床头。
即采取半卧位，在患者病情允许条件下，将床头抬高30°～45°，为促进痰液引流，可每2h帮助患者翻身1次。
（2）加强口腔护理。
每日行口腔护理4～6次，即采用氯己定溶液漱口。
（3）严格无菌操作。
即医护人员需在进行六步洗手后，才能与患者接触，且接触后也需洗手，也可佩戴无菌手套完成护理操作。
（4）负压吸引。
即行持续声门下吸引，负压为＜150mmHg，以便将声门下至插管气囊间存在的分泌物有效清除。
对气囊压力采用专用气囊测压表PRTEX进行监测，使其保持在25～30cmH2O。
监测频率为4小时一次，而在变化体位、吸痰以及鼻饲前后30min左右需及时监测。
（5）加强管理呼吸机管路。
即定时排空集水瓶，并使其处于环路最低位，对管路中冷凝水予以及时清除，以防其倒流。
浅析预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理管理措施
浅析预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理管理措施发布时间：2023-01-05T06:04:34.356Z 来源：《医师在线》2022年28期作者：吕潇潇[导读] 近几年，呼吸机相关性肺炎的发展率持续增高吕潇潇合肥市第一人民医院西区，全科医学二病区，安徽合肥 230000摘要：近几年，呼吸机相关性肺炎的发展率持续增高，由于该疾病的致死率较高，因此做好对其的早期预防、诊断以及治疗至关重要。
对于呼吸机相关性肺炎，临床界在对其进行预防时，一般采用集束化护理管理措施。
本文探究了预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理管理措施。
关键词：呼吸机相关性肺炎；集束化护理管理；气道；分泌物患者经气管插管或者气管被切开后套管行机械通气四十八小时后或者在撤机与拔管后的四十八小时出现的肺炎即呼吸机相关性肺炎。
患者一旦出现呼吸机相关性肺炎，不仅会面临极高的死亡率，还会面临昂贵的治疗费用，并且治疗时间较长，因此为了预防呼吸机相关性肺炎，有必要采用有效的护理管理措施，而集束化护理管理措施是有效的预防措施。
一、体位管理（一）半卧位护理人员应使患者的体位采取半卧位，将患者的床头进行抬高，床头抬高角度不可低于三十度，不可高于四十五度，这是因为过低的抬高患者床头可能会使患者出现误吸的情况，而多高的抬高患者的床头，可能会导致患者感到不舒适，并且造成压疮情况的出现[1]。
（二）俯卧位通气为了更好的让患者进行通气，护理人员应使患者采用俯卧位进行通气，这一体位可以对氧合进行改善，可以帮助患者有效的提升肺复张率，有效的防止呼吸机相关性肺炎的出现。
二、人工气道管理（一）气管插管的途径在气管插管方面，护理人员应对患者采用经口气管插管的方法，这种插管方法不仅是常用的方法，其在操作过程也十分的简单，有着较高的成功率。
经口气管插管的管径较大，有利于患者的气道畅通。
尽管经鼻气管插管与经口气管插管相比，绕过了咽后部，不会对患者的吞咽反射形成刺激，令患者感到更加舒适，但是经鼻气管插管的不足之处是管腔较小，难以吸引气道分泌物，容易使患者出现鼻窦炎，并且容易造成呼吸机相关性肺炎的出现，因此对于在短时间内可以脱机的患者，要对其采用经口气管插管。
呼吸机相关性肺炎的护理集束化干预
呼吸机相关性肺炎的护理集束化干预摘要:针对呼吸机相关性肺炎(V AP)发生的途径及高危因素,采用集束化护理,即严格执行手卫生、加强口咽部护理、重视气道湿化、定时检测气囊压、持续声门下吸引、呼吸机管道的管理、体位管理、正确有效吸痰、监测胃液pH及胃残留量、每日唤醒、深静脉血栓的预防等,达到减少V AP的发生,提高生存率,从而缩短住院时间的目的。
关键词:呼吸机相关性肺炎护理集束化干预措施1 发生V AP的途径V AP的发生主要原因有细菌定植和误吸。
1.1 细菌定植细菌定植是指肺内发现有细菌,但没有产生活跃的宿主反应或感染症状。
气管插管(ETT)会使细菌定植更易发生。
首先,ETT产生旁路令细菌直接经ETT通过上呼吸道进入肺部,口腔分泌物及细菌会积聚于ETT的气囊上,当ETT气囊充气不足时,会于气囊旁边经气管滑落至肺部。
ETT插管12 h后会有一层生物膜形成于ETT管内壁,此生物膜及细菌会因为在做物理治疗或进行气管内吸痰时,因注入生理盐水而被推入肺部。
1.2 误吸口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸也是引起V AP的主要原因。
2 导致V AP的高风险因素引起V AP的相关危险因素主要有:(1)年龄大,自身状况差;(2)有慢性肺疾病者,长期卧床,意识丧失;(3)有痰不易咳出;(4)机械通气时间长,上机前已使用抗生素,特别是广谱抗菌素引起致病菌群失调;(5)消化道细菌易位,长期使用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂,胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。
其中,机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。
将低血压作为判断V AP预后的一个独立危险因素。
3 V AP的预防措施陈丽研究显示,施行护理集束化干预策略能平均减低V AP发生的45%。
主要护理措施有以下几点:严格执行手卫生、加强口咽部护理、重视气道湿化、定时检测气囊压、持续声门下吸引、呼吸机管道的管理、体位管理、正确有效吸痰、监测胃液pH及胃残留量、每日唤醒以及深静脉血栓的预防。
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6.每天进行拔管评估
研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生 率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静
三.VAP Budle
手卫生 抬高床头30-45° 口腔护理 间断镇静 口咽和气道管理 每天进行拔管评估 预防消化道溃疡 预防深静脉血栓
1.手卫生
5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人 后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液 或分泌物后、接触病人使用过的物品后。
3. VAP发生原因
VAP
正 常 机 制
鼻—空气滤过 粘液纤毛的清洁作用 咳嗽反射
MV
MV病人VAP发生率是非MV病人的6-20倍
护理实践与研究2010年第7卷第15期(上半月版)
4. VAP发生率
机械通气早期，VAP的危险性最高
半数VAP发生在机械通气4天内
随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：
疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.
集束化护理
当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员 提供的一系列安全有效的护理干预的集合。
循证医学
集束化护理
护理措施
2. 临床应用
“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺 炎发生的一种方法而被引进ICU 目前，“集束化护理”已经广泛存在于急危重症 护理中
2. 国内现状
集束护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案 执行的重要性； 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作 的、循证支持的证据来构建集束护理。
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流 行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研究 所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开发了 以实证为基础的集束化护理以减少HAP / VAP的 发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认 为是预防VAP关键
Jansson M，Ala-Kokko T，Ylipalosaari P，et al. Critical care nurses’ knowledge of, adherence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia–A survey study[J]. Intensive and Critical Care Nursing， 2013， 29(4): 216-227..
《机械通气指南》推荐意见19：
术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和 计划性吸机撤离方案
原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重 要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的 主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。 恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机 撤离方案有可能缩短机械通气的时间。
5. 气道管理
Bundle Care prevent VAP
Alisa
重点
VAP定义
集束化护理 定义
VAP集束化 护理策略
一.VAP概述 1. 定义：
呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
2.抬高床头30-45°
注意： 病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低 血压 脊柱有问题时慎用
3.口腔护理
最新研究表明，牙石与VAP的 发生高度相关 如果插管或危重病人没有得 到有效的口腔卫生，牙齿内 的细菌在72h内发展成牙菌斑
3.口腔护理
至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危 因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲 洗，每2-6小时一次。
4. 间断镇静
使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 持续镇静组：7.3天
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
注：符合5或6加上1～4中任何1条以上即可诊断。
VAP发生的致病 菌的“储藏库”
Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2013.
8.预防深静脉血栓（DVT）
具体方法： 药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）
四、总 结
人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗 效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道 集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持） 服务于患者，降低VAP的发生率,提高患者的生命 质量。
谢谢
7.预防消化道溃疡
胃肠减压：
留臵胃管：
尽早停用应激性 溃疡预防药物
减轻腹部胀气， 避免胃液反流
给予胃肠内 营养
提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化 道出血，而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。
8.预防深静脉血栓（DVT）
危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为1331%
Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature review[J]. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58.
1.手卫生
建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫 生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗 手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部 位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有 耐药菌流行或暴发的ICห้องสมุดไป่ตู้，建议使用抗菌皂液 洗手。
2.抬高床头30-45°
体位与VAP发病率 – 仰卧 23％ – 半卧 5％ 为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～ 45°），尤其是接受肠道喂养时。 对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入 下呼吸道的简单有效方法
Evidence-Based Strategies for VAP Elimination
Component
•Head of bed elevation (Semi-recumbent patient positioning 30˚-45 ˚) •Daily “sedation vacation” and daily assessment of readiness to extubate •Peptic ulcer disease (PUD) prophylaxis •Reliable, comprehensive oral hygiene program •Cleaning of equipment
CD API IHI AAC C C N
•Avoid routinely replacing ventilator circuits
•Hand hygiene •Subglottic secretion drainage – continuous or intermittent •Prevention of oropharyngeal colonization
制定科学的预防措施,降低VAP 的 发病率,是提高机械通气（MV）患者生 存率、降低费用的重要保障。