中期妊娠引产手术知情同意书模板
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
引产申请书模板
尊敬的XX医院妇产科：
您好！我是一名孕妇，因特殊原因，经过深思熟虑，我决定自愿进行引产手术。
现将我的情况说明如下，并恳请您给予我支持和帮助。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：女
4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
5. 家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
6. 联系方式：XXXXXXXXXXX
二、怀孕情况
1. 怀孕周期：XX周
2. 怀孕原因：因本人身体健康状况不佳，经医生建议，不宜继续妊娠。
三、引产原因
1. 身体健康：本人怀孕期间，身体状况持续恶化，多次就医，医生建议引产以保证生命安全。
2. 家庭经济：由于家庭经济条件有限，继续妊娠和分娩将给家庭带来沉重负担。
3. 个人意愿：经过充分思考，我认为现在不是生育孩子的最佳时机，希望等到经济和身体条件都允许的时候再考虑。
四、承诺事项
1. 自愿承担引产手术过程中可能出现的风险和意外。
2. 自愿承担引产手术后的并发症及后遗症。
3. 承诺引产手术后按照医生的建议进行康复治疗，并严格遵守医院的规定。
4. 承诺引产手术费用自理，不追究医院及相关责任人的法律责任。
五、请求事项
1. 请您给予我的理解和支持，为我安排引产手术。
2. 请您协助我办理相关手续，包括但不限于医院内部手续、计划生育证明等。
3. 请您在手术后给予我必要的关心和帮助，指导我进行术后康复。
在此，我真诚地感谢您对我的关心和帮助，期待您的理解和支持。
申请人：（签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日。
同意引产协议书
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
引产协议书范本
引产协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：_____________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具备相应的医疗资质和条件；乙方因个人原因需要进行引产手术，经双方协商一致，就乙方在甲方处接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条定义1.1 引产手术：指在乙方妊娠期间，因医学或个人原因，通过医疗手段终止妊娠的过程。
1.2 知情同意：指乙方在充分了解引产手术的风险、可能的后果以及替代方案后，自愿选择进行引产手术的行为。
第二条甲方的权利和义务2.1 甲方应向乙方提供专业、全面的医疗咨询服务，确保乙方充分了解引产手术的相关信息。
2.2 甲方应根据乙方的具体情况，制定合适的引产方案，并在手术前向乙方详细说明手术步骤、可能的风险及并发症。
2.3 甲方应保证手术由具有相应资质的医务人员执行，并严格遵守医疗操作规程。
2.4 甲方应妥善保管乙方的医疗记录，并对其保密。
第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权了解引产手术的相关信息，并在充分了解后做出决定。
3.2 乙方应如实告知甲方自身健康状况及既往病史，以便甲方制定合适的引产方案。
3.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
3.4 乙方应按照甲方的指导，做好术后的护理和康复工作。
第四条费用及支付4.1 乙方应按照甲方规定的标准支付引产手术及相关医疗服务的费用。
4.2 乙方应在手术前支付全部费用，甲方在收到费用后出具相应的收据。
2024年五个月孩子引产协议书模板
2024年五个月孩子引产协议书模板甲方（委托方）：_______________________乙方（执行方）：_______________________鉴于甲方因特殊原因需要进行引产手术，乙方为具备合法资质的医疗机构，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处进行引产手术事宜达成如下协议：第一条协议目的本协议旨在明确甲方在乙方处进行引产手术的权利与义务，以及乙方提供医疗服务的责任与义务。
第二条服务内容乙方应为甲方提供专业的引产手术服务，包括但不限于术前咨询、手术实施及术后护理。
第三条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症等。
2. 甲方应如实提供个人健康状况及既往病史，以便乙方进行术前评估。
3. 甲方应按照乙方的要求，按时支付相应的医疗服务费用。
4. 甲方应遵守乙方的医疗规定和指导，配合完成手术及术后恢复。
第四条乙方权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供必要的个人健康信息，以确保手术安全。
2. 乙方应提供符合医疗标准的引产手术服务，并确保手术的安全性。
3. 乙方应在手术前后向甲方提供必要的医疗咨询和指导。
4. 乙方应保护甲方的个人隐私，不得泄露甲方的任何个人信息。
第五条违约责任1. 如甲方未按约定支付医疗服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用的_____%。
2. 如乙方未能提供符合医疗标准的服务，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
第六条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第八条其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_______________________乙方（签字）：_______________________签订日期：____年____月____日（以下无正文）。
引产知情同意书
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
中期引产协议书范本
中期引产协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_____________________鉴于乙方因个人原因，希望进行中期引产手术，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：一、乙方已充分了解中期引产手术的相关信息，包括但不限于手术的必要性、可能的风险、并发症及术后恢复情况。
乙方确认在签署本协议前，已获得充分的医学咨询，并完全理解手术的所有细节。
二、甲方将为乙方提供中期引产手术服务，并保证手术由具有相应资质的专业医生执行。
甲方承诺在手术过程中严格遵守医疗操作规程，确保乙方的安全和健康。
三、乙方同意按照甲方的要求，进行术前必要的检查和准备工作，并承诺如实告知医生自己的健康状况和既往病史。
四、乙方理解并同意，中期引产手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、不孕等。
乙方承诺在出现任何并发症时，将积极配合甲方进行必要的治疗。
五、甲方在手术前将向乙方明确告知手术费用，并在乙方同意后收取相应费用。
乙方同意按照甲方的规定支付手术费用及相关的检查、治疗费用。
六、乙方在手术后应按照医嘱进行必要的休息和恢复，如有任何不适，应及时联系甲方进行咨询和处理。
七、本协议一经双方签字盖章后生效，双方均应严格遵守。
如在执行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________日期：____年__月__日乙方（患者）签字：_____________________日期：____年__月__日。
普贝生引产知情同意书
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
羊膜腔穿刺注射引产术知情同意书
患方意见：经认真考虑，□同意此次手术□不同意此次手术
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名（是否为《授权委托书》的受托人□是□否）
与患者关系签名日期年月日时分
10）发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况。
11）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交对措施。
可供选择的治疗方案：
不行此治疗可能产生的结果：
提供治疗的医务人员
您/家属的主管医生是，本次手术将由医师执行。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5）宫缩过频、强直宫缩致胎儿窘迫，严重可致胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡。
6）引产可能失败，改其它引产方式， 引产过程中可能发生胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂，大出血，失血性休克，DIC等危及母儿生命可能，必要时切除子宫。
7）引产后胎盘胎膜残留需行清宫术。
8）若引产后胎儿有生命体征，自行抱走。
9）月经不调、继发不孕。
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因，需要进行羊膜腔穿刺注射引产术，具体注射药物为。
潜在风险和对策
医生告知我此次手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。术中术后可能出现的并发症：
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。
根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。
终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。
即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险：1、羊水栓塞；2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤；3、产时胎盘粘连、胎盘植入；4、产时产后出血、失血性休克、DIC；5、继发感染、不孕、宫外孕；6、引产儿存活；7、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
患者或近亲属签字：医院经治医师签字：年月日年月日。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。
但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。
谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
中期引产协议书
中期引产协议书
中期引产协议书
姓名性别年龄床号住院号/门诊号
尊敬的患者，您因就诊，初步诊断/临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：
1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。
2、药物对肝肾功能存在一定的损害；
3、药物过敏，危及生命；
4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；
5、刺破胎膜；
6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠；
7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；
8、可能出现产时、产后大出血；
9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤；
10、其他不可预知的风险。
患者意见及签名日期
委托代理人意见及签名日期医生签字日期。
中期妊娠引产手术知情同意书
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
_______________________________________________________________________________
中期妊娠引产手术知情同意1
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：性别：年龄：
临床诊断：
拟施手术方案：
医师已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，医师会根据患者病情，严格按照诊疗技术与操作规程实施手术，但中期妊娠引产手术也有一定的风险，可能发生的意外和并发症包括：
1.麻醉意外。
2.术中及术后出血、失血过多及各种原因所致的休克，或可危及生命。
3.术中损伤神经，血管及邻近脏器。
4.羊水栓塞，DIC。
5.药物过敏。
6.子宫穿孔。
7.中期妊娠引产失败。
8.感染。
9.胎盘，胎膜残留，胎盘粘连导致阴道出血，必须时需进行清宫术。
10.引产胎儿分娩过快，导致产道损伤，必要时修补。
11.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
12.其它：
本人或家属完全知情医师交代的上述内容并表示完全理解，愿意承担相应的风险及后果，同意行中期妊娠引产手术并签字：患者本人签字：，年月日
委托人签字：，年月日
告知医师：，年月日。
引产手术同意书
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
引产授权书
尊敬的医生：
您好！
我是（姓名），现因（具体原因，如：胎儿染色体异常、母体疾病、其他医疗原因等）需要接受引产手术。
为确保手术顺利进行，现将本人同意引产的授权事项如下：
一、本人自愿接受引产手术，特此授权以下人员代为签字：
1. （授权人姓名）：代表本人签字，承担引产手术的相关法律责任。
2. （授权人姓名）：作为见证人，证明授权事宜的真实性。
二、授权人具备以下条件：
1. 具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
2. 了解引产手术的相关知识，充分认识到手术的风险和后果。
3. 具有良好的道德品质，能够履行授权人的职责。
三、授权事项：
1. 授权人代为签署引产手术同意书、手术风险告知书等相关文件。
2. 授权人代为办理手术前的各项检查、缴费等手续。
3. 授权人代为处理手术过程中及术后可能出现的意外情况。
4. 授权人代表本人接受医生的治疗建议，并配合医生进行手术。
四、授权期限：
本授权书自签署之日起生效，至引产手术完成后一个月内终止。
五、其他事项：
1. 本人同意在手术过程中，医生根据病情变化调整治疗方案。
2. 本人同意在手术过程中，医生对本人进行必要的医疗干预。
3. 本人同意在手术过程中，医生根据实际情况对胎儿进行引产。
4. 本人同意在手术过程中，医生采取一切必要措施确保本人及胎儿的安全。
5. 本人承诺在手术过程中，授权人应严格遵守医院规定，服从医生安排。
特此授权，敬请医生及医院给予支持与配合。
授权人：（签名）
见证人：（签名）
日期：____年____月____日。
男方同意引产协议书6篇
男方同意引产协议书6篇篇1甲方（男方）：[男方姓名]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成以下协议：一、协议背景1. 甲方与乙方经过充分沟通和协商，一致同意进行引产手术。
2. 甲方已充分了解引产手术的相关风险、并发症及注意事项，并自愿承担可能的后果。
3. 乙方已明确告知甲方引产手术的具体步骤、所需时间及费用等相关信息。
二、协议内容1. 引产手术的具体时间和地点：双方同意，引产手术将于[具体时间]在乙方指定的医疗机构进行。
2. 引产手术的方式和方法：双方同意，采用[具体方式]进行引产手术。
3. 引产手术的费用及支付方式：双方同意，手术费用为[具体金额]，甲方将于手术前支付乙方全部费用。
4. 甲方权利义务：（1）甲方有权要求乙方提供引产手术的相关信息和建议。
（2）甲方有义务配合乙方进行引产手术，并遵守乙方的相关规定和要求。
（3）甲方应按时支付手术费用，如因甲方原因造成手术无法按时进行，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
5. 乙方权利义务：（1）乙方有权要求甲方支付手术费用，并按时进行手术。
（2）乙方有义务为甲方提供安全、有效的引产手术服务。
（3）乙方应尊重甲方的意愿，按照协议内容进行手术操作。
三、违约责任1. 甲方如违反协议内容，未按时支付手术费用或未配合乙方进行手术，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任，并有权解除协议。
2. 乙方如违反协议内容，未提供安全、有效的手术服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任，并有权解除协议。
四、争议解决1. 甲乙双方在履行协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方（签字/盖章）：[男方姓名]乙方（签字/盖章）：[医疗机构名称]日期：[具体日期]篇2甲方（男方）：[男方姓名]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方同意乙方对特定胎儿进行引产手术达成以下协议：一、协议背景1. 甲方与女方[女方姓名]为夫妻关系，共同育有一子[孩子姓名]。
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2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)出血；
2)胎盘早剥；
3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4)药物过敏；
5)羊水栓塞；
6)弥漫性血管内凝血；
7)感染；
8)引产失败；
9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10)继发不孕；
11)其他不可预料的情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
中期妊娠引产手术知情同意书
xx医院
中期妊娠引产手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日年月日