肺恶性肿瘤的影像诊断

②节段型：呈节段性或叶性实变影，但不完全按肺叶肺 段分布及受叶间裂限制。HRCT可见其内的蜂窝、正常 的血管和支气管，增强CT可见到其血管走行，病变进展 较肺炎慢但较其他肺癌明显快。 ③弥漫型：病程短、预后差，可由结节型和节段型发展 而来，前者一般表现为原发灶或无原发灶与双肺弥漫分 布的支气管播散灶（大小相仿、密度较高、边缘锐利而 不光滑），节段性所致者表现为一侧肺或双肺的大片状 阴影或弥漫分布的磨玻璃影。
②约1/4为周围型鳞癌：初诊时肿块常较大，圆形或 分叶状，也可不规则状，边缘清楚或有长毛刺，肿 瘤直接侵犯邻近结构，如胸膜、胸壁、脊椎、纵隔 等，鳞癌常发生角化坏死，其中心为低密度，如经 支气管引流则形成空洞，洞壁厚薄不均，可有少量 液体。低分化鳞癌常早期出现淋巴结转移。
中央型鳞癌
中央型鳞癌
肺癌的扩散及转移*
（1）直接蔓延，鳞癌及涎腺癌多见； （2）淋巴转移：以小细胞癌、大细胞癌、腺癌最
常见转移到纵隔淋巴结；分化差的腺癌、鳞癌及腺 鳞癌常有大的转移淋巴结； （3）血行转移：以小细胞癌、大细胞癌、腺癌最 多见，鳞癌远处转移较少且常见于晚期。转移部位 有肝、腹部淋巴结、肾上腺、脑、肺内、骨。腺癌 常发生脑、肾上腺、骨及肺内弥漫性转移，而其他 类型少见。 （4）经支气管播散：以肺泡癌多见。
常见于小扫、支气管重建很重要，气管镜 检确切。
周围型：主要依靠影像学表现为肺内孤立病 变，呈结节状、小斑片状或“火焰状”，密度 较淡，边缘模糊。可呈磨玻璃结节。
早期肺癌
鳞癌
①约3/4为中央型：与吸烟有密切关系，因而支气管 上皮有广泛改变，病变多为局限性生长，引起远端 不同程度的阻塞性改变；
大原因有：①瘤内急性大出血坏死；②瘤内继发感 染；③某些沿肺泡间隔匍匐生长的肿瘤，表现为片 状影，一旦其内肺泡被肿瘤或出血、坏死碎屑填满 则迅速表现为肿块；④瘤内有大量分泌黏液的腺体。
肿瘤自行缩小、自发性气胸等。
肺转移瘤的影像学表现*
血行转移 经支气管播散 淋巴转移 直接蔓延
血行转移*
神经肌综合征：腺癌最常发生肺性骨关节炎、骨膜
炎，约见于12%，而其他肺癌仅5%。1%的小细胞癌合 并肌无力，表现为骨盆带肌及大腿肌无力、视力模糊等， 此种肌无力新斯的明试验治疗无效。其他神经肌综合征 还可有亚急性小脑退化、皮肌炎、多肌炎、视神经炎等
TNM分期
价值:治疗方案的选择 1987年国际抗癌联盟(UICC)4版 1997UICC又制定5版,具体如下
周围型腺癌
周围型腺癌
周围型腺癌
中央型腺癌
中央型型腺癌
细支气管肺泡癌
分为结节型、节段型及弥漫型。①结节型：症状常 有咳大量白色泡沫样痰，直径常小于3cm，生长缓 慢，胸片表现为小淡片状影，因而持续三月以上的 小淡片状影应做HRCT检查。典型者表现为肺泡癌 内有小空泡和支气管气象（因其沿肺泡壁匍匐生 长），其周围可有蜂窝或磨玻璃影。由于肿瘤外侵 和间质纤维增生而可见瘤周长而硬的毛刺，或胸膜 牵曳表现即所谓的兔耳征，与腺癌比，其很少出现 纵隔内淋巴结及远处转移；
影像诊断基础
检查方法 诊断方法
诊断方法
（1），扎实的解剖、病理及相关的临床知识。 （2），正确且合理使用每一种检查方法，并熟练掌握每一种影
像诊断方法。 （3），优良、细致、全面（合理）的检查是诊断的基础。 （4），仔细、全面的观察是诊断的基本保证。 （5），全面而且重点的分析方法。 （6），综合（综合各种影像资料、综合各种相关的临床资料）
如侵犯第八神经、第一胸神经分布区疼痛、手部肌 肉萎缩。表现：多起自后方的肿块对周围结构有侵 犯，增强CT、MRI可较好显示侵犯情况。
肺上沟癌
纵隔型肺癌
为中央型肺癌或周围型肺癌的特殊表现。病 变表现为纵隔肿块或类似纵隔肿块，有如下 情况：①某些晚期的上叶中央型肺癌；②某 些发生于纵隔旁的周围型肺癌；③某些未分 化癌，纵隔肿块为转移，原发灶较小而不易 发现。
肺癌分型
中央型、周围型、弥漫型及特殊部位肺癌。 发生于段或段以上支气管者为中央型，而段 支气管以远者为周围型*。
中央型主要肿瘤为鳞癌、小细胞癌、少数腺 癌、类癌及涎腺肺癌。
周围型主要为腺癌（包括肺泡癌）、鳞癌、 大细胞癌及少数小细胞癌。
中 央 型 肺 癌*
又分为管内型、管壁型、管外型及混合型。 ①直接征象：肺门肿块影，受累支气管狭窄、
中 央 型 肺 癌*
(3)横S征：是指右肺上叶发生中央型肺癌时， 肿块所造成的右肺上叶肺不张所致的凹面向 下的下缘与肺门区肿块向下隆起的下缘相连 形成横置的S状，故称之*。
小细胞肺癌并阻塞性肺气肿
中央型肺癌
中央型肺癌
中央型肺癌
中央型肺癌
中央型肺癌
周围型肺癌
包括肿块内部征象、边缘征象、邻近结构征象及肿 块增强特征*：大小为5mm-10cm；形态多呈分叶 状，常有“脐凹”，也可呈圆形、椭圆形或不规则 形；密度均匀或不均匀，可有钙化、黏液或坏死而 呈低密度，可有充气支气管、空洞；边缘多有短或 长毛刺；可有胸膜凹陷征；轮廓光滑或毛糙，也可 呈锯齿状，贴近叶间裂者局部可呈扁平状；大肿物 边缘可因压迫肺组织局萎瘪而致其边缘光滑；肿瘤 周围肺气肿或未完全被充填的肺泡可形成晕环征。 肿瘤一般呈中度强化。
临床表现
取决于肿瘤的原发部位、扩散及转 移，是否产生伴癌异位内分泌综合 征（Paraneoplastic syndrome）。
中央型
发生于段以上大支气管的肺癌*，常有咳 嗽、喘鸣、咯血或咳血痰、阻塞性肺炎 或肺不张所致的发热或憋闷。生长缓慢 的类癌、涎腺癌，则有慢性反复发生的 肺炎、肺不张、支气管扩张等。
截断，断端呈杯口状、环状、鼠尾状或腔内 肿物。CT多平面重建、三维重建及仿真内窥 镜有助于显示病变。 ②间接征象：早期阻塞性肺气肿，吸气相照 相或CT扫描一般无异常，而呼气相时见局限 性肺气肿；进一步阻塞，远端分泌物排出不 畅，可致远端支气管黏液增多形成“黏液栓” （呈分叉状的杵状影）；若继发感染则导致 相应部位的阻塞性肺炎，呈节段性阴影，边 缘模糊；完全梗阻时引起肺段、肺叶不张。
癌性淋巴管炎*
形成原因：①肿瘤经血性转移后再侵犯淋巴 管，淋巴管内充满瘤细胞；②中央淋巴结转 移阻塞淋巴管，引起继发性淋巴管扩张，肿 瘤逆行播散；③肺间质内瘤细胞侵犯淋巴管 所致。
周围型
发生于亚段以下支气管的肺癌*，早期一般无症状， 当侵犯局部胸壁时，则有局限性固定部位的胸痛。 肺上沟癌侵犯星状神经节、交感神经链时，出现 Horner综合征(同侧眼睛不能闭合、眼睑下垂、面 部无汗)；如侵犯第八神经、第一胸神经分布区疼痛、 手部肌肉萎缩提示臂丛广泛受侵、预后差。纵隔受 时侵则引起相应的症状，如喉返神经受侵，则有声 带麻痹、声音嘶哑；膈神经受侵产生呃逆或膈麻痹。 上腔静脉受侵或受压可有上腔静脉阻塞综合征，如 颈静脉怒张、面部肿胀、紫绀等。食管受压或受侵 引起吞咽困难。胸膜受侵或转移引起胸水胸闷呼吸 困难等（以腺癌多见）。
弥漫型肺泡癌
弥漫型肺泡癌
节段性肺泡癌
结节性肺泡癌
小 细 胞 肺 癌*
占肺癌的15%-20%。是肺神经内分泌肿瘤恶 性程度最高的亚型，也是肺癌中出现伴瘤综 合征最多的。中央型最多见，占74%-83%， 周围型少见约17%-26%。分为燕麦细胞型、 中间细胞型和复合型。燕麦细胞型以管外型 生长，而中间细胞型以管壁型生长，因而小 细胞癌生长方式主要为管外和管壁为主，而 管内型少见，因而阻塞性改变较轻。
原发灶早、大。 ⑤最常见的远处转移有肝、肾上腺、胰腺及腹膜腔及
腹膜后淋巴结。 ⑥腹膜腔及腹膜后淋巴结比较大且多。
周围型 小 细 胞 肺 癌
中央型小 细 胞 肺 癌
中央型小 细 胞 肺 癌
中央型小 细 胞 肺 癌
中央型小 细 胞 肺 癌
生长速度特殊的肺癌
肿物2年内无增大不能排除肺癌，应密切随访； 肿物2周内迅速增大也不能排除肺癌，肿物迅速长
的分析方法。 （7），动态观察的分析方法。 （8），加强联合阅片及会诊制度。 （9），提高对肺癌罕见征象的认识，如薄壁空洞、钙化、卫星
结节、肺实变及磨玻璃影、癌性淋巴管炎等。 （10），勇于探索、创新且加强学习新知识、新理论，从而了解
和掌握肿瘤新征象（如癌周血管翳、磨玻璃影、乳晕征、癌性脓 肿、磨玻璃结节等）及新的诊断方法（如肿瘤功能图、肿瘤灌注 成像、MRI重T2成像等）。
胸部恶性肿瘤的影像诊断
河南省人民医院放射科 雷志丹
肺癌
概述
发生率：我国男性24.03/10万，女 性10.66/10万。其与吸烟，空气、 食物污染有关，尤其与吸烟关系密 切。
病理
肺癌由支气管上皮及肺泡上皮细胞发生， 可是单一组织类型，也可是由两种或三 种不同的分化成份组成的复合型肺癌。 其组织类型如下*：
周围型肺癌
弥漫型肺癌
主要有腺癌、肺泡癌，表现为双肺 弥漫分布结节状、肿块状、片状、 磨玻璃样阴影。
弥漫型肺癌
弥漫型肺癌
肺上沟癌
（Pancoast tumor）
肺尖于胸廓入口水平发生周围型肺癌，由于空间狭 小，肿瘤常直接侵犯肺上沟结构，包括胸内筋膜淋 巴、臂丛下部神经根、肋间神经、星状神经节、交 感神经链、邻近肋骨、脊椎、脊髓，因而称为肺上 沟瘤/癌。其具有特定的症状、体征，出现Horner 综合征(同侧眼睛不能闭合、眼睑下垂、面部无 汗)；
②非典型腺癌：a直径大于4cm的肿块，边缘多光滑；b中央型腺 癌，常为低分化腺癌；c直径大于1cm的空洞；d广泛的纵隔肺门 淋巴结转移，甚至酷似淋巴瘤的影像表现；e肺炎样改变， HRCT有助于显示瘤周肿瘤浸润；f主支气管受侵。③腺癌很小、 甚至影像学未发现病变时就有淋巴和血行转移，常见大量胸水、 脑转移、肺内转移及引流区淋巴结转移，而且其纵隔淋巴结转移 常小于10mm,因此在其淋巴结引流区见多个淋巴结就需考虑转移。