尘肺病诊疗规范

尘肺病的诊疗规范

【概述】尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。我国法定13种尘肺病包括矽肺、煤工尘肺、电墨尘肺、碳墨尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及其他尘肺。

【临床表现】尘肺病人的临床表现主要有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外一些病人可有喘息、咯血以及某些全身症状。早期尘肺病人咳嗽不明显，但随着病程的进展，咳嗽可明显加重。特别是合并慢性支气管炎或合并肺部感染者，咳嗽可非常严重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。尘肺病人即使在咳嗽很少的情况下，也会有咯痰。煤工尘肺病人痰多为黑色，其中可明显的看到有煤尘颗粒。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状，常不易咳出。几乎每个尘肺病人或轻或重有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部位不固定，多为局限性；疼痛性质多不严重，一般为隐痛，胀痛、针刺样痛等。呼吸困难是和病情的严重程度相关。肺部合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并可累及心脏，发生肺源性心脏病。

【诊断要点】

参照我国目前实施的尘肺病诊断标准(GBZ 70-2009)。根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。

【辅助检查】

1.一般检查

血尿便常规检查、血型、常规血液生化检查、肝肾功能、血糖、血脂分析、血生化、乙肝五项、胸片（包括高千伏胸片以及普通胸片）、心电图检查、肺功能检查、B超。需要时定期复查。

2.选择性检查

痰细菌培养+药敏、血气分析、心脏彩超检查、胸部CT、痰查癌细胞、痰查抗酸杆菌、痰结核菌培养、PPD试验、血结核抗体、血铜蓝蛋白，尿羟氨酸，免疫学检查：血免疫球蛋白、补体C3、补体C4，特别是有并发症时应根据需要选择相应检查。需要时定期复查。

【治疗原则及方案】

尘肺病人应及时调离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其它并发症，以期减轻症状、延缓病情进展、提高病人寿命、提高病人生活质量。

1.单纯尘肺的治疗

(1)大容量肺灌洗治疗：尤其适用于煤工尘肺初期。它能有效清除呼吸道和肺泡中滞留的物质，缓解气道阻塞及肺泡炎症，阻止病情进一步发展。

(2)支气管肺泡灌洗治疗：在局麻下通过纤维支气管镜进行肺段灌洗，能够缓解临床症状以及临床鉴别诊断，8-10个肺段。

2.抗纤维化治疗

适应症：尘肺壹期、贰期（矽肺、煤工尘肺为主）。

常用药：

①汉防己甲素：汉防己甲素100mg，每日二次，口服，每周服用六天，服用三个月，休息一个月为一疗程，继续下一疗程。汉防已甲素抑制胶原合成，影响细胞分泌功能，阻止胶原、粘多糖从细胞内向细胞外分泌，使其不能在细胞外形成胶原纤维。

②克矽平：克矽平的N-O优先与-OH结合，使石英不与巨噬细胞发生成氢键反应，从而保护巨噬细胞，提高巨噬细胞对矽尘毒性的抵抗力，间接增强肺对矽尘的廓请能力，阻断和延缓胶原的形成。

③其它抗纤维化增加免疫及活血化淤的药物：柠檬酸铝、矽肺宁、千金藤素片、金水宝胶囊、大剂量川芎嗪静脉治疗。

④清除氧自由基：尘肺发生与机体自由基代谢失衡有关,总趋势表现为自由基反应的增强和抗氧化能力的减弱。给予还原型谷胱甘肽等清除氧自由基。如维生素E、维生素C、银杏叶制剂、乙酰半胱胺酸等含巯基的药物。

3.其他治疗

(1)康复治疗：呼吸操、呼吸肌功能康复锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、膈肌起搏等锻炼患者的呼吸肌功能。太极拳等运动疗法。

(2)氧疗：患者有低氧血症时，需给予氧疗，吸氧浓度及吸氧时间据病情而定。

(3)免疫调节：应用流感疫苗、肺炎疫苗、胸腺肽类等药物。

(4)雾化吸入治疗：根据上下呼吸道的病变情况选择不同的雾化装置及药物。常用的装置：呼吸机雾化、射流雾化、高氧雾化、超声雾化。常用药物：糖皮质激素、盐酸氨溴索、M-受体拮抗剂、β2-受体拮抗剂等，以及其他消炎化痰类药物。一日两次，2周为一疗程。

（5）心理调整：住院期间每天坚持唱歌调整心理和锻炼肺功能。

（6）无创通气治疗：对此没有不良反应的尘肺病患者，1次/日，2小时/次，每15天一个疗程。

4、尘肺患者并发症的治疗

（1）上、下呼吸道感染：积极控制感染，根据院内外感染及细菌培养的特点选择敏感的抗感染药物，同时保持呼吸道的通畅，清除痰液，有憋喘情况时应用平喘药物治疗。

（2）并发COPD的治疗：在综合治疗及抗感染、平喘的基础上正规低流量吸氧每天不低于16小时，吸入舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸入剂)治疗。

心衰呼衰时及时入住ICU病房，给予生命体征监护。同时给抗感染、解经平喘、强心、扩血管、机械通气治疗，严重时给予气管插管或切开。

（3）心力衰竭治疗：控制原发病不能纠正的情况下，应用利尿、强心、扩血管等药物综合治疗。

（4）呼吸衰竭治疗：应用无创有创机械通气给予呼吸支持;给予脱水剂及血管活性药物治疗；纠正高凝状态：抗凝、活血化淤，如低分子肝素、丹参制剂等。

（5）肺栓塞的治疗：大面积梗塞应早期（14天以内）给予尿激酶、链激酶或rt-pa溶栓治疗，并给予抗凝治，同时治疗肺栓塞的并发症及合并症。

（6）尘肺合并气胸

如肺压缩面积小于30%，可给予吸氧、卧床休息等保守治疗；如肺压缩面积大于50%，需要胸腔穿刺抽气，若穿刺抽气后症状未好转或气胸反复出现，给予胸腔闭式引流术排气；若闭式胸腔引流术排气后症状不能缓解，或持续大量气体应需开胸手术进行修补，合并感染时应联合应用抗生素控制感染。复发性气胸应给予胸膜粘连治疗。

（7）尘肺合并结核：在单纯尘肺治疗基础上，给予正规抗痨治疗，治疗原则同肺结核。

5、中医辩证治疗

尘毒滞肺耗气伤阴,肺不输津,痰饮内聚,百脉不养,易气虚血瘀,易感外邪。故尘肺并感染症,其实质是虚实夹杂,其病机是气阴两虚,夹痰、夹瘀。在西医治疗的基础上，根据病人的具体情况，进行辨证施治。

（1）根据中医辨证施治的原则，采用如下方剂。

①尘肺壹期基础方：“养阴清肺汤+二陈汤：生地12g 元参10g 麦冬10g 桔梗20g 浙贝10g 丹皮12g 甘草6g 半夏6g 陈皮6g 茯苓12g”加减。

②尘肺贰期基础方：生黄芪 30g，党参 20g，炒白术 30g，茯苓 30g，制半夏 10g，陈皮 10g，炙甘草 20g。

③尘肺叁期基础方：生黄芪 30g，炒白术 30g，五味子 10g，当归 20g，赤芍 30g，桃仁 10g，水蛭 10g,葶苈子 10g,全瓜蒌 30g，桔梗 10g，炙紫菀 20g,炙远志 10g，炙甘草 20g，升麻 10g，炒苏子 20g，炒莱菔子 20g。

（2）中成药治疗

根据症状选用清热解毒类、止咳化痰类、活血化淤类、益气养阴类中药制剂。

（3）其他疗法

1.耳穴压豆：具体操作是将中药王不留行籽，贴于0.6×0.6厘米的小块胶布中央，然后对准贴穴位贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次，每次1～2分钟。每次贴压后保持2～3天。穴位：肺、气管、神门、肾上腺、大肠、脾、肾、三焦。

2.穴位敷贴：对患者取穴位常规消毒，然后把穴位敷贴治疗贴置于天突、膻中、大椎、定喘、心俞、肺俞、肾俞等穴位，治疗6－8小时后取下，每天换一次治疗贴，1周为1个疗程。皮肤过敏者慎用。

3.针灸疗法：发作期取天突、定喘配孔最，宣通肺气，丰隆、足三里健脾化痰。胸闷取膻中、气海与内关相配，宽胸利气平喘。缓解期选取大椎、肺俞、关元、足三里以减少发作。

【出院标准】

1、咳嗽、咳痰、胸闷、憋喘症状明显改善。

2、生命体征平稳，可以接受口服药物治疗。

3、肺部感染病灶基本吸收，血常规正常。

4、肺功能已有改善。