急危重病人的观察与护理

患者转运的安全与护理
转运护送人员应由接受过专业训练的医护人员
完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT 检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房 。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持 、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失 常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备
转运方式
院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综 合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环 境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受 能力。
出血性疾患
包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。
出血的速度 量 代偿程度 其他脏器的危害
缺血性疾患
心、脑等重要脏器。 肺－－呼吸困难，猝死。 肠道－－腹痛、便血。
高凝患者：老年，妇产，长时间卧床 有异物留置尤其是股静脉 房颤或高脂血症、糖尿病 病情好转过程中突发
体温（body temperature）
正常范围？ 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理 （告诉医生）
脉搏（pulse）
脉率 脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等） 脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞120次/min
化学药物渗漏的预防与护理
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留臵针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留 臵针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
皮肤黏膜
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞 性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
常见症状
出血 缺血 发绀、呼吸困难 低氧血症 少尿、无尿 疼痛 烦躁——恐惧
中心静脉导管相关感染的预防与护理
遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急臵管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管
瞳孔
正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反 应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔： 散大并固定提示心跳停止； 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒， 一大一小为脑疝形成。
尿量
正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为少尿 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休 克或者急性肾功能衰竭。
PaO2(mmHg) 80～100 60～79 40～59 ＜40 SaO2(%) ＞95 90～94 75～89 ＜75
疼痛
性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 什么时候用止痛剂
烦躁不安
病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
警惕以下患者---高危患者
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫低功能下
观察项目
呼吸机相关性肺炎的预防与护理
无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作
患者转运的安全与护理
急危重病人的观察与护理
301医院介入超声科
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主要内容
护理观察的重要性 观察的项目 如何识别异常状态 护理并发症的预防 导管的并发症的预防与护理 患者转运的安全护理
护理观察的重要性
患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶
化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化 的早期征兆。
烫伤的预防与护理
普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、 婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接
发绀和呼吸困难
警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 不能麻木和麻痹。 严重呼吸困难不会持久。
低氧血症
低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测 值低限 成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
冻伤的预防与护理
大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁 用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后 使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接
患者转运的安全与护理
转运前的准备
转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并 对原发病进行有针对性的处理。
创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用 夹板固定 肠梗阻、机械通气患者应留臵胃管 转运时间长或使用利尿剂的患者应留臵尿管 如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部 水平下60-100cm。 留臵的各种导管应做好标记（深度、名称、臵入时间)
坠床的预防
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
镇静评分标准（Ramsay评分）
1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级
生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 心电监测 CVP（中心静脉压） 等等
生命体征vital signs
生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象， 是体格检查必须检查的项目之一， 其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压， 现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第 五个生命体征。
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
中心静脉压（CVP）
正常值：5-12cmH2O 小于5：右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20：右心功能不良，负荷过大
神志
正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为 浅昏迷（刺激无睁眼反应） 中昏迷（无应答反应） 深昏迷（无肢体反应）
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点 不断涌现。 单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致 观察难以保证患者的安全。
普遍存在的问题
观察不到位 轻视病情 麻痹大意 麻木不仁 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信他人 “传声筒、呼叫铃”
呼吸（respiration）
观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置
血压（Blood pressure）
血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力， 即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡 的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
患者转运的安全与护理
转运前的准备
积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事 件发生率最行之有效的预防措施。
转运前应确保气道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2 ≥90%方可转运 转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩 压（SBP)≥90mmHg，平均动脉压（MAP) ≥65mmHg后方可 转运
急危重患者的护理
急危重病人的特点
病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留臵的导管多 营养状况差、自身免疫力低下
危重病人常见护理并发症
压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管
压疮的预防与护理
Hale Waihona Puke Baidu
休克指数
休克指数＝心率/收缩压，表示血容量是否正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
脉搏血氧饱和度
意义：反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
跌倒的预防
进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、 扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒 时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则
各种引流管的护理
加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管 、面罩、气管套管固定带等放臵位臵的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力
转运决策与知情同意
重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊 治，转运决策应充分权衡获益与风险。 院内转运由主管医生决定，转运前应将转运 的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知 情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不 稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的 患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症 （胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转 运。
妥善固定，标识清楚，班班交接 烦躁患者遵医嘱给予适当镇静，防止患者拔出 机械通气患者每日评估导管留臵的必要性，尽早 拔管 心理护理，健康教育 舒适护理
导管相关尿路感染的预防与护理
严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管
患者转运的安全与护理
转运前的准备
准备好急救药品、氧气、监护器材 转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保 证转运安全。
转运途中监护
转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录
患者转运的安全与护理
转运交接
到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室 或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治 疗护理的连续性。 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、 病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮 肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整 性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书 面签字确认。