学生健康状况信息登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹(去向、起止时间、路线)
是否有生病或发烧经历(何时因何发烧,多少度,医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北(人员、时间及路线)
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触(何时接触,有何症状,是否隔离)
本人目前身体状况(有无传染性疾病、有何病)
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况(有无传染性疾病、有何病)
返校前14天体温监测情况(请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计,至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回;开学当天纸质收回。
学生健康状况监测登记表
5月11日 (体温记
录)
5月12日 (体温记
录)
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
(体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记
录)
录)
录)
录)
录)
录)
录)
பைடு நூலகம்
录)
录)
录)
录)
录)
录)
录)
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
(体温记 (体温记 (体温记 (体温记 (体温记
录)
录)
录)
录)
录)
备注:请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温,不得欺报瞒报!
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 (如:贵阳-成都-广西-贵阳)
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
(如:高铁、飞机、 (正常或症状描述症状情况、时间地点、体 (正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等)
温、诊疗情况)
温、诊疗情况)
4月29日 (体温记
录)
4月30日 (体温记
录)
5月1日 (体温记
录)
5月2日 (体温记
录)
5月3日 (体温记
录)
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生体质健康登记表 统计表
学校:唐湾小学
体重(kg) 年龄(x岁 -x岁) 13kg至 低于 高于 最低 最高 平均值 17kg人数 13kg 17kg 值kg 值kg kg 身高(cm) 95cm-- 低于 高于 最低 最高 110cm人 95cm人 110cm 值cm 值cm 数 数 人数 平均值 cm 眼睛质量 正常值 人数 低于正 常值人 数 体质异 样情况 人数
高于 最低 最高 130cm 值cm 值cm 人数
备注
学生视力正常值: 2岁:0.5 , 3岁:0.6 ,4岁:0.8,5岁:1.0,6岁:1.2。
202.8
10
0
0
体质异 样情况 人数
眼睛质量 平均值 cm 正常值 人数 低于正 常值人 数
序号
4 5 9 10
年级
一年级 二年级 一年级 二年级 合计
性别
男 男 女 女
年龄(x岁 -x岁) 15kg至 低于 高于 19kg人数 15kg 19kg
最低 最高 平均值 值kg 值kg kg
110cm-- 低于 130cm人 110cm 数 人数
序号
年级
性别
备注
1 2 3 6 7 8
幼儿小班 幼儿中班 幼儿大班 幼儿小班 幼儿中班 幼儿大班 合计
男 男 男 女 女 女
2-3岁 3-4岁 4-5岁 2-3岁 3-4岁 4-5岁
3
1
13
4
4
2
15
19
16.8
5
1
94
105
99.8
6
7
0
3
体重(kg)
16.9
9
1
0
身高(cm)
健康状况登记表
中小学生(在园幼儿)健康状况登记表
备注:1.开学返校前一周,学生居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测,出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状,应检测抗原或核酸,结果异常的,须如实报告,并延迟返校,及时就诊。
2.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;
3.此表作为学生入学报到时必交材料。
中小学(幼儿园)教职员工健康状况登记表
备注:1.开学返校前一周,教职员工每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测,出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状,应检测抗原或核酸,结果异常的,须如实报告,并延迟返校,及时就诊;
2.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;
3次表作为教职员工开学上班时必交材料。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表1.各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心。
2.若同学中出现心理上的紧急情况,班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3.填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法;2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法;3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法;4。
其他。
三、“最近发生问题”1。
填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题,请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象"1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生. 3。
患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或身边同学遭遇突发事件的学生.6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.7。
适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题,导致心理、行为异常的学生.8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题,如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑,出现心理、行为异常的学生。
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名:
- 学号:
- 年级:
- 班级:
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病?若是,请注明病名和治疗情况:
2. 是否有过手术史?若是,请注明手术类型和日期:
3. 近期是否有接受药物治疗?若是,请注明药物名称和用药时间:
4. 是否有过敏史?若是,请注明过敏物质和过敏反应:
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状?若是,请注明症状和持续时间:
6. 是否有家族遗传性疾病史?若是,请注明疾病名称和患者关系:
7. 是否有心理或精神健康问题?若是,请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式:
联系方式
- 家庭地址:
- 联系
- 紧急联系人姓名:
- 紧急联系人
请如实填写以上信息,有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化,请及时更新。
谢谢合作!
注意:这是一份健康档案登记表,填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用,以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写,并及时更新任何变化。
学生健康登记表模板
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是,对何种 药物过敏
如是,手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”,请简要说明:
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份:班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的,本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病,请及时补充登记。 5.如有特殊情况,请及时与学校联系。
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称:
- 班级:
- 姓名:
- 性别:
- 出生日期:
- 年级:
身体状况
身高体重
- 身高:(单位:cm)
- 体重:(单位:kg)
视力情况
- 近视:(是/否)
- 远视:(是/否)
- 是否佩戴眼镜:(是/否)
听力情况
- 听力正常:(是/否)
牙齿情况
- 龋齿:(是/否)
- 是否定期检查:(是/否)
骨骼情况
- 骨折记录:(是/否)
体质情况
- 体质指数(BMI):(计算出的数值)
- 是否进行体质测试:(是/否)
其他健康情况
- 患有过敏症:(是/否)
- 曾患传染病:(是/否,如有请填写疾病名称)- 是否定期进行健康检查:(是/否)
家庭信息
家庭住址
- 省:
- 市:
- 区/县:
- 详细地址:
家庭联系人
- 姓名:
- 与学生关系:
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项:
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持,请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作!。
大学学生健康状况信息登记表
喀什大学学生健康状况信息登记表
填表说明
1.出生年月录入格式为:YYYY-YY。
例:1999-05
2.所属学院、班级需写全称,不得简写。
例:学院:生命与地理科学学院;班级:2019级8班宿舍楼:新泉8#或高台9#。
宿舍号:312
3.填写个人的基本信息必须准确无误,填写过程中要无涂改。
4.现居住地指当前居住的详细地址,须填写至门牌号,如省(自治区、直辖市)、州市、区(县)、街道(乡镇)及门牌号。
5.返回喀什市途中是否中转:乘坐交通工具直达喀什市的选择“否”,乘坐交通工具,途中需要中转后才能达到喀什市的选择“是”,并根据具体情况和中转次数填写相应项。
对于乘坐飞机、火车、汽车以外的交通工具,应选择“其他”项,并对所乘坐的交通工具、出发时间、达到目的地时间进行详细说明。
6.居住在喀什市的学生,不用填写“B.C.D.E.”项。
7.“E”、“F”项中“疫区”是指有新冠肺炎患者的县市。
学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)
□仍在治疗中
□已痊愈
新冠肺炎史:
年 月 日
□有
□无
手术史:
年 月 日
□仍在治疗中
□已痊愈
药物过敏史或食物过敏史: 过敏药物及食物名称:
残障者部位及级别:
家长签名
寒假外出及健康情况
一、本人离开永州后又返回永州的出行史
二、返校乘坐车辆的车次及座位号(从外省市返永的学生)
三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
班级:班主任:
学生
基
本
信
息
姓名
性别
民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
学生健康史
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病
□糖尿病□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血 □白血病
□血友病 □精神疾病
□甲亢 □输血史
□结核病 □哮喘病
□肝炎(甲、乙、丙、丁)
□其它疾病名称_______________
姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病哮喘病肝炎甲乙丙丁其它疾病名称仍在治疗中已痊愈新冠肺炎史
附件7:
_________学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表
四、寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)
五、目前
学校学生健康状况信息登记表
近距离接触过来自中高危风险区或境外的发热伴有呼吸道症状患者(日期:)
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似/无症状患者(日期:)
居住/途径外地(除中高危风险区或境外)(日期:),或赴外地(除中高危风险区或境外)旅游(日期:)
某某中学学生健康状况信息登记表
姓名:
性别:
出生年月:
学校:
年级:
班级:
国籍:
身份证号:
在晋居住(暂住)地址:
户籍地址:
本人联系电话:
监护人电话:
寒假期间是否本地:是否
(若选“否”直接转至实测体温项)
目的地:
返程日期:年月日
交通方式:
飞机(班次:)
火车(车次:)
汽车(发车时间:)
自驾(车牌:)
其他()
其他特别情况(日期:)
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字:2020年5月10日
返程是否经过中高危风险区(如湖北省,山西省平遥,黑龙江省哈尔滨、绥芬河市,内蒙古自治区满洲里市,辽宁省大连市、抚顺市,山东省胶州市,广东省广州市、深圳市,北京朝阳区等)或境外:
是,具体地点为:
否
同行人姓名及联系方式:
实测体温:℃
近14天内有无以下情况:发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常病状
学生家庭健康状况排查表
学生家庭健康状况排查表
一、学生基本信息
- 姓名:
- 年龄:
- 班级:
- 性别:
- 家庭住址:
二、家庭成员健康状况
请填写家庭成员的相关健康信息,并注明是否有以下疾病史:
1. 父亲:
- 健康状况:
- 是否有疾病史:
- 如果有,请注明具体疾病:
2. 母亲:
- 健康状况:
- 是否有疾病史:
- 如果有,请注明具体疾病:
3. 兄弟姐妹:
- 健康状况:
- 是否有疾病史:
- 如果有,请注明具体疾病:
三、学生个人健康状况
请填写学生的相关健康信息,并注明是否有以下疾病史:
1. 过敏史:
- 是否有过敏史:
- 如果有,请注明过敏原:
2. 大病史:
- 是否有大病史:
- 如果有,请注明具体疾病和治疗情况:
3. 慢性病史:
- 是否有慢性病史:
- 如果有,请注明具体疾病和治疗情况:
四、其他注意事项
请提供任何其他家庭和学生健康方面的注意事项或附加信息:---
请填写完整以上内容,以便我们了解学生家庭健康状况。
如有任何疑问,请及时与我们联系。
感谢您的配合!。
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是,具体地点为:
□否
交通方式
□飞机(班次)□火车(车次)
□汽车(发车时间)□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状,未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地:
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地:
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况:(是请在□中打√)
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者,未经核酸检测,隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者,未经核酸检测,隔离期尚未解除。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长:您好!
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱,确保学生在校学习的身心健康,根据上级有关文件,决定对在校学生身体健康状况进行排查,我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱,请
家长如实
..填写下表;学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明:特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病,同时请附带县级以上医院证明;如果没有请填写“健康”字样。
《学生健康状况信息登记表》样板(修改后打印)_1
莒县文心高中疫情防控学生健康状况记录表
级 班 姓名:
现住地址:
家长姓名:
联系电话:
日期
早上体温
学生及共同生活 晚上体温 成员是否与感染
患者有密切接触
学生及共同生活成员外出 (出县)情况
是否有发烧、咳嗽等 本村(社区)是 症状(如有请填写采 否有确诊病例或 取的处理措施) 疑似病例
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15
家长签字
备注:1.请家长按此表内容每日如实记录并签字负责;(所填写所有内容必须是真实准确的,如有虚假、瞒报信息,家长承担因此而产生的一切 后果。)有异常情况立即报给班主任;2.此表开学入学报到前通过钉钉发给班主任,班主任汇总后转给级部,以级部为单位转给政教处,该表 格为学生必交材料;3.正式开学日期以通知为准,健康状况记录顺延。
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地(除湖北)(日期: 月 日至 月 日),或赴外地(除湖北)旅游((日期: 月 日至 月 日)
□其他特殊情况(日期: 月 日至 月 日)
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温:℃
近14天内有无以下情况:□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天:
□居住/途径湖北(尤其武汉)(日期: 月 日至 月 日),或赴湖北(尤其武汉)旅游(日期: 月 日至 月 日)
□近距离接触过来自湖北(尤其武汉)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: 月 日至 月 日)
本人签字:监护人签字:
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北(尤其武汉)(日期: 月 日至 月 日),或赴湖北(尤其武汉)旅游(日期: 月 日至 月 日)
□近距离接触过来自湖北(尤其武汉)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: 月 日至 月 日)
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者(日期: 月 日至 月 日)
姓名:
性别:
出生年月:年月
身份证号:
年级:
班级:
在并居住(暂住)地址:
户籍地址:
监护人(紧急联系人)电话:/
寒假期间是否离并:□是□否
(若选“否”转至体温项)
目的地:
返程日期:年月日
交通方式:
□飞机(班次:)
□火车(车次:)
□汽车(发车时间:)
□自驾
□其他
健康信息登记表(学生)
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字:年月日
是,具体地点为:
否
同行人姓名及联系方式:
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况:发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天:
居住/途径湖北(尤其武汉)(日期: ),或赴湖北(尤其武汉)旅游(日期: )
近距离接触过来自湖北(尤其武汉)的发热伴有呼吸道症状患者 (日期: )
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者(日期: )
居住/途径外地(除湖北)(日期: ),或赴外地(除湖北)旅游(日期: )
其他特别情况(日期: )
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名:
性别:
出生年月:
年级:
班级:
身份证号:
在晋居住(暂住)地址:
户籍地址:
本人联系电话:
监护人/紧急联系人电话:
寒假期间是否离晋:是否
(若选“否”转至体温项)
目的地:
返程日期: 年 月 日
交通方式:
飞机(班次: )
火车(车次: )
汽车(发车时间: )
自驾
其他
返程是否经过湖北:
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注:
特殊体质说明:1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
学生个人健康档案登记表-可打印
发生时间 手术史 发生时间
年月日 年月日
目前状况 目前状况
ห้องสมุดไป่ตู้
▢ 治疗中 ▢ 已治愈 ▢ 治疗中 ▢ 已治愈
是否有确诊过阳性 ▢ 是 ▢ 否
发生时间
年月日
学生 健康史
新冠 是否有隔离/治疗史 肺炎史
▢是 ▢否 目前状况
起始时间 结束时间
年月日 年月日
▢ 治疗中 ▢ 已治愈
是否有接种新冠疫苗 ▢ 是 ▢ 否
基本信息
学生个人健康档案登记表
学校建档需要,表内所有信息须如实填写!
姓名
性别
民族
身份证号 籍贯
照片 (1寸证件照)
现家庭住址
家庭 信息
成员
姓名
工作单位
联系电话
疾病 类别
▢ 心脏病 ▢ 肾病 ▢ 糖尿病 ▢ 癫痫 ▢ 脑炎 ▢ 高血压 ▢ 贫血 ▢ 白血病 ▢ 血友病 ▢ 精神疾病 ▢ 甲亢 ▢ 结核病 ▢ 输血史 ▢ 哮喘病 ▢ 肝炎(甲、乙、丙、丁) ▢ 其他疾病名称
最后一针 接种时间
年月日
过敏史 过敏药物/食物名称
残障 残障者部位及级别
假期 健康 情况
假期期间是否有无咳嗽、 胸闷、发热等不适症状?
假期期间是否有离开本市 前往其他地区?
目前健康状况
学生:
家长:
时间:
年 月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
填健报人姓名/身份证号码:
填康报人是否是学生的监护人? ①是
②否
填状 况 报日期:2020年4年19年
(
可
:
目的地:
□居住/途经湖北省武汉市(日期:
或赴湖北省武汉市旅游(日期:
)
返程日期: 年 月 日
交通方式: 飞机(班次) 火车(车次) 汽车(发车时间) 自驾 其它
同行人姓名及联系方式:
体温:
℃
□
居
住 或赴湖北省(除武汉市)旅游(日期:
)
/途 经 湖 北 省 □居 住 /途 经 或赴境外(含港澳台)旅游(日期:
)
( 境
除 外
武 ( ( 含日期:
港
(
日
期
:
本人抵达厦门前 14 天:
□近距离接触过来自武汉市或境外(含港澳台)的发热伴有呼吸道症状患者(日期:
)
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者(日期:
)
□其他特别情况 (日期:
)
无上述情形
本
人 □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 目 无上述异常症状
厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020 年 4 月 19 日
姓名:
性别: 男 女
年龄:
学校名称:翔安实验学校
籍:中国
身份证号/护照号:
在厦居住(暂住)地址:
户籍地址:
电
话 寒假期间是否离厦:是 否 ( 寒假期间是否离厦:是 否 : (若选“否”跳转至体温)
监护人/紧急联系人电话 目的地: