寒热错杂证之研究

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寒热错杂证之研究
北京中J医学院
·
(1。。。29)若秋导师:刘渡舟
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摘耳.本文以《伤寒论》十个寒热错杂方证为基拙，筛选出历代医著中此奥方案
及现代寒热错杂证证治脸案140余首，以统计学方法为主，村寒热错杂证的
证候特点、‘证的构成与病变核心予以深入阐述。
【作.摘介】:若秋，男，27岁。1984年毕业于河南中医学院中医系，同年考入北京中医学院读伤
寒专业硕士研究生，1987年攻读此专业博士学位研究生。曾发表过《寒热错杂证辨识纲要》等多篇论
文。
寒热错杂证是病人个体在同一时间既有寒
证表现，又有热证表现，寒证与热证混杂而成
的一类证候群〔’〕。它包括上热下寒、上寒下
热、肝热脾寒、胃热肠寒、胃.热脾寒。是机体
脏腑组织阴阳失维的结果。
《内经》中有这类证候的记述，如
、
“胃欲
寒饮，肠欲热饮，两者相逆”之证〔”。但直
至张仲景《伤寒论》出，才对寒热错杂证的辨
在怡疗具体化，为中医学对复杂疾病的诊抬奠
、
定了基石。由于寒热错杂证在临床上夜盖面较
广，而且极其复杂难识。研究此证是中医学一
持久性课题。因此，以《伤寒论》为基点，对
寒热错杂证予以深入研究，具有重要意义。
寒热错杂证概念的确立，一般多是从方测
证归纳而来的‘3〕，一般认为《伤寒论》中寒
热错杂方证有:桅子干姜汤证、柴胡桂枝干姜
汤证，三个泻心汤方证与附子泻心汤证，黄连
汤证，干姜黄琴黄连人参汤证，麻黄升麻汤
证，乌梅丸证等。本文以这10方证为墓础，傅
采历代医家用此类方所取得的验方效案，系统
分析寒热错杂证的证候特点、证的构成与其证
确立的规范。
1.《伤寒论》中寒热错杂证症状分析
概括《伤寒论》中10个寒热错杂方证条文
一点进行治疗都有一定道理。尤其是中医临床
在酥黑箱理论”指导下，试探法是临床治疗疑
难病证的公允途径，但是患者的病机只能有一
种正确的解释，尽管可以从各个角度入手治
‘
疗，但最终取效却总是善辨缓急而击中主要矛
{质的方案无疑。如治一顽固性头痛，其痛时艾
.时止，发则痛剧胀闷欲裂，经前易发，感冒劳累
‘
愉绪激动也容易诱发，舌淡红、苔白略厚，脉细
弦。翻阅病历，立论颇杂，肝阳化风，心脾两
虚，风痰上扰，冲任不调，气血不和，痰血阻
窍者皆有之，用药也很杂乱，每更一方总是初
服有效，继服效减，直至无效后再另投他医。
余思其年届五七，精血衰少于内，劳作耗损于
外，致使精血亏成，脑失所养，加之久病顽

疾，脾伤于电，
、
痰阻于内，风痰上扰为标，以
四物汤合散偏汤加减服药20余剂头痛未发。区
别标本缓急的目的，就是要寻找行之有效的治
疗途径，不致被纷乱杂芜的临床症状所迷惑，
只有认清了治疗目标并选择到合理的方法方
药，才能击中肯萦。
一疑难病证的辨证方法是一个实践性很强盯
议题，凡具丰窗经验的医师都会有谷白独特的
辨证技巧。有些病人久治不愈，当其疚机特点
与某个医师的辨证思路相吻合时，就能效如样
鼓。这也提示疑难疾病的取效具有偶然性，但
热这其中却包涵着医师扎实娴熟的辨证功夫
及丰富的实践经脸等必然性因素在内。
(1990年6月27日修稿)1991年第12卷第1期(总109期)
中所载症状，除去重复外共21个，总体上可分
为4个症状群，即上部症状群:口渴、咽喉不
利、唾脓血、心烦;胃肠症状群:干呱食奥、
;呕吐、心下痞鞭、腹痛、腹中雷鸣、泄泻(久
利)、饥而不欲食，外部体征群:身热、恶
寒、汗出、往来寒热，少以也症状群:小便不
利、胸胁满微结。症状群中，以胃肠道症状为
多，且各症状间的病理性质相别甚大，寒热证
俱现。而21个症状中，我们可将心下痞鞭，饥
而不欲食，久利的出现作为直接或间接提示寒
热错杂证的特征性症状“’，具体分析论据不
.
复赘述。
然而，所有这些症状，单凭一个无论如何
不熊确立寒热借杂证。唐容川曾云:“余谓寒
热合病，必有寒热兼见之实据”〔‘’。亦即是
说，具体于临证时寒热错杂证的确立与诊断，
总应是建立在兴奋与抑制、热性与寒性互逆症
状的并见上。体现着机体脏腑功能状态的不协
调。
接下去我们对后世医著中寒热错杂方证的
主治症状进行研讨，后世医家所创制的寒热并
用之方悉宗仲景而来，本为一脉相承，唯融汇
贯通，才可能更深入地了解寒热错杂证的全面
内汤。
2。历代医著中寒热错杂证症状统计辫析
如果寒热错杂证作为一个证候，在其外观
症状上有规律性可循的话，使用概率方法可以
把隐藏在随机波动后面的规律性找出来。由于
这些症状不是只发生过一次的事件或者是环境
得不到重现的情形。所以，我们就采用统计的
方法，把从历代医著中筛选出的寒热错杂方证
的症状予以统计(不包括《伤寒论》中的10个
方证)。筛选的依据，是以方中苦寒药与辛热
药并用为主。
按时间的先后顺序，断为3部分来统计。
第一部分以唐代《千金要方》、《外台秘要》为
样本来源。两书籍所载皆唐代或唐以前效验优
良的方剂，其中有很多寒热错杂方证。仅《千
金要方》一书即载320余首。由于此两部书之时
代相

近，所载这类方证的相似度过大，便仅取
《千金要方》一书的方证作统计。
第二部分覆盖的时代较长，包括宋元明清
的50多部医著。有许叔徽的《普济本事方》、
陈元铎的《三因极一病证方》及金元四大家之
医著等，共鸡集，筛选300余个苦寒药，辛热
药并用方证，统计其症状。
第三部分主要是叶天士、吴鞠通的临证医
案，资料来源于《临证指南医案》、《吴鞠通医
案》，共100首。其方法如上。
以症状出现的频次作为统计指标，结果如
次:寒热错杂证的症状表现区域极大，可体现
为机体任一脏腑组织的病变;脾胃肠道的症状
为主休症状群。脾胃是本证的主体病位;主要
症状群，除胃肠道外，还有四肢症状群，如四
肢拘挛、不收、疹、痹，和精神神经症状群，
如心烦欲哭、癫痛、恍惚眩晕、惊恐不安、狂
证等;统计所得频次最高的症状分别是腹胀
痛、心下病、呕吐、下利，从病位上讲纯属脾
胃肠的病变;弦脉是寒热错杂证的最常见脉
象;在频次较高的症状中有泄泻和大便秘涩两
种相逆的症状。此外“寒热”症状的频次亦较
高。
3。现代验案中寒热错杂证症状分析
收集现代杂志发表的寒热错杂证证治验
案，主治以《伤寒论》中寒热并用方剂或其加
减剂获效者300余首。从中筛选出所载症状、
体征较为详尽的医案1切首。其中三泻心汤类、
黄连汤类、干姜黄荃黄连人参汤类、麻黄汤类
案85个;乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤类医案40
首;桅子干姜汤、附子泻心汤类案15首。尽量
保持原始样本的随机分布状态，进行咬计分
析。第一步作频次统计分析，也为第二步多元
分析自变量的设置提供依据。其结果:
所现症状、体征共117个，频次在10次以
上的症状主要是胃肠症状群与外部外征(四肢
厥逆、自汗出、形寒畏冷、发热、脉弘)、与
《伤寒论》原方证的症状分布基本一致。频次
最高的体征为舌苔黄腻或黄白相兼(7。次)，
自觉症状为纳差(62次)，泄泻(36次)，而
大便干涩与泄泻出现的频次同样高，且两症状，:4.陕西中医
多不在同一个病体上出现，所以大便异常便是
寒热错杂证的最常见症状。
.
第二步:基于上述所有的统计结果，并考
虑寒热错杂证自身因素，选择了30个症状、体
征及主治方剂中的补气药运用度作为自变量，
以方剂中苦寒药、辛热药量的总和同方剂中其
它药量总和的比值作为寒热错杂(证)程度的
指标，以其作为因变量，进行多元分析，具体
方法另有专篇文章介绍。其结果如次:
3.1.逐步回归分析:R艺二0.6151，它指示
了31个自变贫与因变量(寒热错杂程度)的拟
合度。其愈接近于l，说明所选症状体征

愈能
反映寒热错杂证的实质。与寒热错杂证程度相
关系数最大的症状是四肢厥逆(清冷);其次
是院腹胀满，神疲乏力。偏相关系数级大的前
.
五个症状依次为:神疲乏力、四肚厥逆、胸胁
胀闷、舌苔腻、恶心。
这
t
里又一次突出了四肢症状，说明四肢病
症与寒热错杂证有较强的相关性。一方面这可
能与脾主四肢的生理机能分不开，另一方面，
四肢厥逆是阳气不达四末之象。《伤寒论》中
以“凡厥者，阴阳之气不相顺接”作释。而寒
熟错杂证形成的根本原因也是阴阳之气失维，
不相顺接。因而四胶厥逆与寒热错杂程度相关
系数大，也许并非偶然，有待于进一步研究。
神疲乏力指示了机体正气的睦乏，说明寒
热错杂证多有虚损一面。
3.2.判别分析:上面已论及将140个样本
分为三个群类。经判别分析得每群类确诊的前
三个症状。经F检验这三组判别函数均有显著
意义。但有趣的是在此三组症状中都有的胁胀
闷一症，极其突出了肝失疏泄，气机不利的病
理。
结语通过如上三节对寒热错杂症状、
体征的统计、分析，做如下归纳:寒热错杂证
足以脾胃肠等脏腑功能失调为主所派生的一类
证候群，并与肝的疏泄功能素乱有重要关系;
寒热错杂证一般是从性质互逆症状的并见为着
眼点，从而进行确诊的。其主要证候表现多以
自觉症状为主(四肢厥、腹痛、心下痞)，很
难用一个客观的标准来抓住这个复杂的病证，
在诊断过程中需详细询问患者，以希得到更多
信息。寒热错杂证有几个特征性症状，对于本
证的诊断有重要意义。即饥而不欲食、心下痞
闷、四肢厥逆、脐腹动悸‘(柴胡桂枝干姜汤乡、
久利及大便长期异常等，临证时需予注意，脉
弦、舌苔黄腻是寒热错杂证的舌脉特征。另
外，补用药的运用、神疲乏力与寒热错杂证程
度相关系数较高，说明了寒热错杂证的出现可
能是以机体功能状态低下为前体的，虚损症是
寒热错杂证的重要表现之一。
从现代医案分析中，见到舌质红、苔黄从
所占比重较大，兼之小便不利(黄赤)，显系
湿热为患之征。提示我们临证时应注意湿热证
与寒热错杂证的关系。凡辨为湿热之证时，当
细察其有否寒性症状，有则以寒热并用方治
之;既识为寒热错杂证，当权变加以利湿镯饮
之品，刘波舟教授临证时每于三泻心汤中加获
荃，即取其健脾利湿之义。
文中首次使用多元分析方法于文献研究
中，这只是一种尝试，希望在‘
一
1，医学文献研究
中找出新路。
参考文献
1。刘燕池，等。中医从欲理论问答。上海科学技术
出版社。1982:1012。灵枢·列，传3。挥铁
樵。伤寒论

讲义·第十二期。上海四马路群新印刷所.
1941:24。刘波舟。伤寒论让解大津科技出版社。
1986:1785.唐容川。血证论上海人民出版社。
1977:74
(1990年9月11日修表通)
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创，、曰、电曰、洲，勺，..户~、，
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