检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改

目录

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 (2)

二、项目指标趋势分析 (4)

四、不良事件上报情况 (9)

五、核心制度落实情况 (10)

六、医学装备管理落实情况 (10)

七、院感分析 (10)

九、总结及工作安排 (12)

附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (12)

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析

检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）

二、项目指标趋势分析 1.标本采集量错误率（逐步下降）

通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。 2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）

科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。 3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）

21 实验室内周转时间中位数 ≤8小时 3.11小时 1.24小时

22 出具检验报告单及时率 ≥90% 83.97% 87.8%

23 报告质

量及规范

检验报告不正确率

≤5%

0.37%

0.25%

25

危急值管理

危急值通报率 100% 100% 100%

26 危急值通报及时率 ≥99% 99.77% 99.8%

0.1

10%

80%

4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）

通过LIS 系统设定TAT 时限，报警监控，对检验试验室内TAT 优化，缩短出报告时间。

5.危急值通报及时率（逐步升高）

系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。 三、呈不良趋势的指标分析 （一）抗凝标本凝集率 1.抗凝标本凝集率升高原因分析

统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:

1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科内讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

血

沉标

人

机

责任心不

培训学习

没按规范操

电脑老旧

2小

文员、抽血护士、运送人

设备不

2.

柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果

绘制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。 3.整改措施

（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。 （2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。 （3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。

（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV ）

门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。

1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼

料 法 环

抽血试管改

沟通制

奖惩制度

场地

操作流程规

目标30min

骨图：

2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘

制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT 意识不强；仪器设

备数量不够。监管不够。

3.整改措施

（1）门诊血常规优化流程：①优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。②门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。③血常规岗在lis 系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。

（2）添置新血细胞计数仪。

（三）出具检验报告单及时率

本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%，但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这种情况科室进行了原因分析：

1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：：技术人员TAT 意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。

检

验报告

及

时率

技术人

试剂

设

制度、流

环境

制度、流

TAT 意

手术得当，

检验设

设备临时

质控品问

门诊检验场地

SOP 文件

流程培训

人员不足

试剂不

环境吵闹

90%

3.根据主要原因，采取以下整改措施

（1）门诊血常规优化流程；简化提高工作效率，提高服务意识；

（2）Lis系统预警；

（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，

四、不良事件上报情况

3季度不良事件有4例：

（一）原因分析

其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规范和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。

（二）整改措施

1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。

2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度

3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。