重度哮喘的治疗

一例危重度哮喘患者的治疗体会

石磊杨春晓河南省永城市人民医院东区呼吸二科476600

摘要：目的：探讨危重度哮喘的治疗方法及主要事项，方法：通过一例危重度哮喘的治疗过程，了解重度哮喘的治疗方法，结果：无创通气/营养支持/支气管扩张剂等联合应用能很有效的治疗重度哮喘，结论：重度哮喘的治疗要考虑的各个方面综合治疗。

众所周知，支气管哮喘（简称哮喘）是有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，具有反复出现喘息/气急/胸闷/等特点；其中危重度哮喘是呼吸科急危症，通常呼吸较快/端坐呼吸/不能讲话/大汗甚至意识障碍，多合并有呼吸衰竭，如不给予及时诊治或者治疗不当，可能致患者死亡。近来我科收治了一名危重哮喘患者，并治疗成功，现将治疗过程报告如下：病例摘要：

1. 1患者女，40岁，55kg，以“咳嗽/闷喘3天并神志不清2小时”入院，既往自小哮喘病史，平时吸入布地奈德福莫特罗吸入剂2吸/2次/天，口服茶碱缓释片，孟鲁斯特等；否认冠心病等病史。3天前患者受凉后突然出现咳嗽/闷喘/气急，正常吸入及口服药物效果欠佳，未使用其他治疗措施，闷喘呈加重趋势，2小时前开始出现神志不清，思睡，呼吸浅快，急来我院。

查体：体温：36.80℃，脉搏125次/分，呼吸35次/分，血压110/70 mm Hg，神志处于嗜睡状态，喘息貌，口唇紫绀，三凹征，大汗，听诊双肺呼吸音低，基本不可闻及，对称，未闻及明显干湿性罗音，心率约125次/分，心力有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，巴氏征阴性，余查体未见异常。

辅助检查：动脉血气分析：PH：7.35mmhg，PCO2：55mmhg，PO2：46mmhg，HCO2-：26mmol/L，AG：15，BE：-4。C 反应蛋白：30.29 mg/L（0 ～5.0）；WBC:11×10~9/L。入院诊断为：危重度哮喘并感染，呼吸衰竭。

1.2病程及治疗：入院后立即给予无创呼吸机应用，甲泼尼松龙针80mgq12h静滴，多索茶碱针0.2gq12h静滴，左氧氟沙星针0.3bid静滴，补液量2800ml左右，能量给予约30KCal/Kg/天，奥美拉唑针40mgbid，根据情况给予雾化平喘药物布地奈德及吸入用异丙托溴铵，患者1天后神志转清，继续无创呼吸机应用等，患者好转后脱离无创呼吸机，后完善胸部CT:两肺肺气肿，逐步过渡到哮喘用药治疗，检测肺功能明显好转出院，嘱定期复诊。

讨论：2.1患者诊断为危重度哮喘，入科时病情危重，支气管痉挛明显，呼吸衰竭，如不及时改善，患者随时有死亡可能。对于这样的患者首先给予呼吸机应用，必要时有创呼吸机应用，并给予一定peep，使痉挛变窄的气道张开，改善通气，改善患者呼吸衰竭，并有利于改善内环境，减少呼吸肌做功；这时患者肺泡通气量明显下降，患者有时神志不清，对于吸入药物效果不明显，所以呼吸机的应用非常重要。

2.2补液量应充分，患者闷喘/气急，呼吸快，饮食一般差，呼吸道排出水分较多，痰易粘稠，不易咳出，易形成痰栓，甚至形成塑形性支气管炎，这样感染就不易控制；所以给予充分补液配合呼吸机湿化可致痰易咳出，不易形成痰栓堵塞细支气管，感染易控制，肺通气功能亦较易改善。

2.3能量的补充，危重症哮喘患者常因气喘严重，机体处于应激状态，呼吸肌做功较多，特别是合并感染，使能量消耗就明显增加, 加上胃肠道功能紊乱，有时神志不清，不能进食或进食很少, 极易导致营养缺乏/电解质紊乱，抵抗力下降。而营养缺乏反过来又可加重机体功能紊乱, 降低机体免疫力, 加重呼吸肌疲劳, 从而使哮喘难以控制。所以对于危重症哮喘患者的救治, 在平喘/抗感染等综合治疗的基础上给予短期静脉养支持, 能增加呼吸肌的能力, 改善肺功能, 提高抵抗力, 有助于控制感染, 尽快缓解哮喘病情。（1）

2.4保护胃黏膜药物应用，重症哮喘患者机体缺氧,脑组织受损并处于应激状态,引起肾

上腺皮质激素及胃泌素分泌明显增高,血浆儿茶酚氨类物质增多,胃壁血管收缩,组织灌流量减少,胃黏膜缺血缺氧,使胃黏膜屏障受损,对胃蛋白酶及氢离子的抵抗能力下降,胃H+反向弥散增加,容易导致胃黏膜糜烂出血。二氧化碳潴留增加了胃壁细胞碳酸酐酶的活性,使胃酸分泌增多,促进出血。重症哮喘的患者静脉应用糖皮质激素, 可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,也可引起消化道溃疡和出血。而重度哮喘合并消化道出血可增加患者死亡风险，可见抑制胃酸分泌防止上消化道出血非常非常重要，宜常规使用抑酸等保护胃黏膜药物应用，防止消化道出血。（2）

2.5激素应用：炎症反应是哮喘的重要发病机制之一，糖皮质激素控制炎症是控制治疗哮喘的重要措施，它可抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放, 减轻气道水肿, 黏液分泌, 降低微血管通透性, 增加平滑肌β受体的反应性。它是救治重度哮喘的首选药物, 所以急早应用糖皮质激素，减轻患者气道炎症，改善患者肺通气。

2.6抗生素应用，感染是哮喘发作的诱因之一，如果患者哮喘发作考虑是感染引起，应及时给予抗感染治疗，先经验性给予相关抗生素，待感染源查出后，根据感染菌（病毒/非典型致病菌/细菌）给予相应的抗生素治疗，尽快控制患者支气管感染，有利于控制患者哮喘症状。

2.7平喘药物应用，哮喘的实质是支气管在各种刺激因素下出现的痉挛，进而出现肺功能异常，所以及时给予平喘药物解除患者支气管痉挛尤为重要，在患者使用无创呼吸机时，可给予静脉及口服平喘药物，当患者有使用吸入平喘药物的条件时应及时给予吸入平喘药物，可有利于解除患者支气管痉挛，缩短使用呼吸机时间，缩短病程，减少并发症及病情加重风险。

2.8及时监测患者内环境紊乱情况，危重度哮喘，一般出现呼吸衰竭/神志不清，处于应激状态，饮食差，营养差，脂肪/蛋白质代谢紊乱，并伴有呼吸道大量失水，在治疗时使用糖皮质激素等，以上种种因素均可导致患者内环境紊乱，代谢性酸中毒/呼吸性碱中毒/呼吸性酸中毒/高钾血症，电解质紊乱，失水等，内环境是细胞生长的环境，它的紊乱会导致患者各个脏器功能的紊乱，甚至脏器损伤/衰竭，所以要及时监测，及时处理，保持内环境稳定，给患者恢复创造条件。

结论：危重度哮喘或重度哮喘是呼吸科急重症疾病之一，其所致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，引起严重肺过度充气，通气不足，发生急性CO2 潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，内环境紊乱，如果不能得到及时诊治，患者有死亡风险；而及时综合给予呼吸机应用/激素/平喘药物/支持治疗/保护胃黏膜等，能达到较好的疗效并同时预防了消化道出血等，降低死亡率。

（1 ）傅鹏, 谢琪综合治疗加静脉营养支持治疗重症哮喘，中国临床营养杂志(广西区南溪山医院呼吸内科, 桂林54 1 0 0 2)

（2 ）陈洋周妍庄歌法莫替丁预防重症哮喘患者应激性上消化道出血的疗效观察，论著与经验