全科医学

全科医学（General Family Medicine）是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。

全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。

全科医疗：全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动. 它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。

社区医生全科医学理念与实践。

(一)基本素质：人格魅力与高尚医德，深厚的医学基础知识，扎实的临床医疗功底，熟练的公共卫生技巧，良好的人际交流沟通，不断的继续学习欲望(二)基本理念：树立以人为本，改善医患关系，全面了解病人，正确诊断处理，实行长期关怀，注重健康教育
健康促进health promotion：指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程以达到身体的、精神的和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。

可及性服务(accession)地理上：接近，使用上：方便，关系上：亲切’结果上：有效，价格上：便宜（可接受）
综合性服务(comprehensive care) 服务对象：所有的人，服务内容：防治保康教一体化，服务层面：生物－心理－社会，服务单位：个人－家庭－社区
以问题为导向的健康照顾的概念和意义。

概念：以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生原因及其影像因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。

意义：（1）有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离靶向。

（2）
强点以问题为导向，为全科医生指
明了应该遵循的工作思路和流程，
使其在满足多元化健康需要的服
务过程中，不会失去工作重心和方
向
为什么在全科医疗的实践中要强
调以问题为导向？
（1）对病人的健康照顾应以问题
为目标：全科医生在第一线从事医
疗服务，他们所遇到的
疾病通常都是初期的未分化的一
过性的并且多数属于心理的，社会
层面上的问题，有的甚至
直接便是健康咨询，而专科医生所
诊治的则是已经分化了的，甚至是
进展期的疾病，因此，全科医生在
日常诊疗的理念上便应该以解决
或协助病人的健康问题为其诊疗
的目标，即实施以问题为目标的健
康照顾，而非机械地追求确切的生
物学的诊断和明确诊断基础上才
开始的治疗。

（2）对人群的健康照顾亦应以问
题为目标：以问题为目标的健康照
顾也适用于家庭，社区的人群，全
科医生发现与了解家庭与社区的
存在的问题，综合分析，加以解决。

（3）从哲学上讲，透过现象看本
质，所有问题的根本解决必定是以
本质矛盾转化为基础
社区常见健康问题的临床特点
（一）多数健康问题尚处于早期和
未分化阶段（二）健康问题具有
很大的变异性和隐蔽性（三）健康
问题具有多维性和多层次性（四）
健康问题的系统性和联系性（五）
健康问题的广泛性
如何理解“以问题为导向的健康
照顾”？对病人的健康照顾应以问
题为目标，对社区人群的健康照顾
亦应以问题为目标，临床问题不仅
仅指疾病，更加强调的是病人主
诉、常见症状、体征、诊断性试验
检查结果，以及与病人的疾病和健
康有关的心理、行为、社会、经济、
文化等方面的问题。

以问题为目标的处理原则应尽可
能准确掌握问题之所在，疾病处理
过程中应遵循全面性、联系性和系
统性的原则，求问题的根本性解
决，急则治标、缓则治本、标本兼
治的原则
动态、渐进性的问题处理原则，以
病人或以接受健康照顾的人为中
心
全科医生在以问题为目标中的优
势
全科医生与病人极其家属、与社区
的人群有较好的关系
全科医生对病人与其家庭存在着
持续性的照顾关系，因此可以观察
到病程的变化及治疗的效果。

全科医生提供给人们的是协调性
照顾，可以利用各方面的资源，包
括家庭的、社会的各方面的积极因
素来解决问题、为人们的健康服
务。

初级卫生保健的基本内容（四个
方面）
1、健康促进：健康教育、环境保
护、合理营养、饮水卫生、体育锻
炼、促进心理卫生、建立良好的生
活方式
2、预防保健：采取有效措施预防
各种疾病的发生、发展和流行
3、合理治疗：及早发现疾病、及
早提供有效治疗、防止疾病恶化、
争取早日痊愈
4、社区康复：对丧失功能和有功
能缺陷的人士，提供医学的、教育
的、职业的和社会的帮助，尽量恢
复其功能，使他们重新获得生活和
社会活动能力
社区全科医疗的特点1、首诊服务
2、“六位一体”服务
3、以门诊为
主体的服务4、协调性服务5、连
续性服务6、个性化、人性化服务
全科医学复兴的根本原因1、全科
医学起源于18世纪欧美，完善于
20世纪的美国，近60年来，长足
发展。

2（一）全科医学的初期阶
段，18世纪的欧美，从事医疗卫
生服务者多是一些经过一般训练、
不分科的基层医生，其医疗服务被
称为全科医疗；这些从业人员被称
之为全科医生或被称之为“通科执
业者”。

因其服务内容和学科特点
是以家庭为导向又被称为家庭医
生。

（二）专科化医院的形成与发
展使全科/家庭医学近乎于停滞，
现代医学迅猛发展加深了人们对
疾病的认识。

各种先进的辅助诊断
设备相断问世并投入使用，加速了
现代化专科医院的形成。

（三）20
世纪60年代以后，全科医学的回
归，医学模式转变，健康观念的转
变，人口老龄化，慢性病发病率增
高医疗费用的上涨
全科医生应诊中的四项主要任
务：确认并处理现患疾病；管理连
续性的问题；适时提供预防性照
顾；改善病人的就医遵医行为
ECO-MAP图：把家庭作为对象，调
查家庭外资源有关成分的有和无，
多和少，并记录各种成分与家庭的
联系强度；图中圈的大小表示资源
的多少，不同的连线表示联系的强
度。

家庭照顾全科医生在行医实践中
充分考虑服务对象的社会、家庭背
景，考虑家庭对疾病的发生和治疗
的影响与作用，以及通过对特定家
庭的评估、咨询、干预等手段使家
庭正常发挥其应有功能，维持家庭
的正常发展，为家庭成员的幸福和
病人的治疗与康复创造良好条件。

家庭照顾的分层和应遵循的原
则：分层：1、一般家庭照顾 2、
家庭咨询3、家庭治疗 4、家访。

应遵循的原则：1、贯穿三级预防
的思想2、重视家庭整体化服务3、
采取综合性措施4、强调适宜技术
家庭咨询形式：面对面的交往过
程。

条件：需要相互信任、平等相
处。

目的：帮助人们认识问题、解
决问题发挥被咨询者的主观能动
性。

特点：咨询是一种综合性、艺
术性服务家庭咨询的对象：整个家
庭。

家庭咨询的内容：家庭问题，
如家庭关系问题
家访的种类1评估性家访：一次
性、有家庭问题、心理问题病人2
连续性家访：定期，慢性病、行动
受限、临终病人3急诊性家访：随
机性，临时紧急情况
copc三个基本要素：1.一个基层
医疗单位(如街道卫生院)2.一个
特定人群(社区居民)3.一个确定
和解决社区健康问题的过程
3copc的意义：1.通过提供以社区
为范围的服务,才能全面了解人们
的健康问题,其性质、形态和公众
就医行为；2.社区是个人及其家庭
健康和疾患的重要背景；3.以社区
为服务范围,要求全科医生同时关
心求医者,未求医者和健康人；4.
合理利用资源,才能最大限度地满
足社区居民追求健康生活的需要；
5.有效控制传染病及各种疾病在
社区的流行；6.可提高基层医生的
服务能力和提高服务效益。

构成社区的基本要素：人群、地域、
生活服务设施、行为规范、生活制
度、管理机构
社区的特点：①是一个维持自身运
行,能满足基本需求的功能单位。

②是一个与其他机构相互交流,可
形成互动的单位。

③是一个风俗习
惯、文化背景或某种特征方面具有
一致性的单位。

④是一个人们聚集
在一起,通过政治行为共谋变化的
社会单位。

copc等级：0级.只对就医的病人
提供不连续的照顾；1级.无社区居民个人资料,对社区问题稍有了解；2级.有间接的二手资料,对社区健康问题有了解；3级.掌握社区内90%健康资料,己建立健康档案；4级.对社区内每个居民建立了健康档案,采取了有效的预防、保健和治疗疾病的措施。

0级是原始阶段, 4级是理想阶段,也是COPC目标。

影响社区健康的社会因素主要包括：
社会制度、文化、经济和阶层
我国目前的卫生工作方针：农村为重点,预防为主,中、西医并重,依靠科技与教育,人人参与,为人民健康和我国现代化建设.服务。

以社区为基础健康照顾的实施基本过程1.确立保健单位2.社区诊断 a.确定服务范围 b.评价健康状况c.确定主要问题,排出顺序3.确定目标4.计划执行5.评估改进影响健康的主要因素：1环境因素：包括自然环境和社会环境因素；2行为生活方式：包括各种有害健康的行为因素，如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺乏体育锻炼；3医疗卫生服务：卫生资源配置不合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等；4生物遗传因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形成不可逆转。

全科医生提供预防服务的途径与内容：1主动参与社区公共卫生服务措施的实施：社区卫生服务工作与社区公共卫生服务工作相结合。

如与环境卫生、职业卫生、食品卫生工作结合。

2提供个体化临床预防服务项目：如病人教育是全科医生日常医疗实践的主要组成部分。

3对社区人群、个体、患者提供健康教育和健康促进服务。

4为社区居民提供自我保健和康复技术指导服务：如营养、锻炼、自我诊断、自我治疗的技术指导等。

5针对社
区重点人群的保健特点提供预防
服务：如针对老人、儿童、妇女的
特点提供预防服务。

临床预防服务的内容：1预防接种
和计划免疫2社区疾病筛查3健康
危险因素评价4病人教育
病人教育目的：1了解病人对卫生
服务的需求；2促使病人正确认识
疾病与健康；3促进病人掌握自我
保健的能力； 4提高病人对自己
健康负责的认识；5改善病人合理
利用医疗卫生服务。

社区健康教育的目标：1帮助人们
提高对健康的认识；2 帮助人们改
变不良行为、习惯；3 帮助人们提
高自我保健能力；4 帮助人们改善
就医遵医行为； 5与服务对象建
立良好的合作关系。

社区健康教育的基本内容：1社区
常见病与慢性病防治教育2预防
新老传染病的教育3社区安全教
育，减少意外伤害4 家庭饮食卫
生与营养教育5家庭急救与护理
教育6 生殖健康教育7心理卫生
教育
促进健康行为的内容有：1促进健
康行为2促进保健行为3避免有害
环境行为4戒除不良嗜好5预警行
为6就医行为7遵医行为8病人的
角色
健康教育与健康促进的关系：健康
教育与健康促进关系密切，在实施
中很难区分。

健康教育的工作是侧
重于影响那些有改变自身行为愿
望的个人和人群。

健康促进的涵义
比较广泛，涉及整个人群与人们生
活的各个方面。

健康促进的实施更
着重组织的支持、政策的支持、经
济的支持和环境的支持等。

自我保健的基本方法与内容：1健
康行为培养2 疾患的预防3自我
诊断4 自我治疗5 自我康复6 应
付紧张
预防医学（preventive
medicine）是以环境—人群—健康
为模式，用预防为主的思想，针对
人群中健康与疾病的消长规律，应
用卫生统计学和流行病学的理论
和方法，分析环境中的危险因素对
人群健康和疾病的作用规律，以制
定防制对策，并通过公共卫生措施
的实施，达到促进健康、预防疾病、
防制伤残和夭折以及提高人群生
活质量的一门综合学科。

第一级预防（primary
prevention）又称病因预防，就是
针对致病因素所采取的各种根本
性预防措施。

如：开展社区健康教
育；计划免疫接种；防止环境污染
的措等。

第一级预防的投入少，但
健康效益的产出高。

第二级预防（secondary
prevention）又称临床前期预防，
主要采取早发现、早诊断、早治疗
的“三早”措施，及时治疗疾病，
控制疾病的进一步发展。

通过社区
诊断和筛查，明确危险因素和高危
人群，和提高诊断水平，可达到三
早的目的。

第三级预防（tertiary
prevention）又称临床预防，对现
患者采取及时有效的治疗措施，防
止病情恶化，预防并发症和伤残，
并通过康复训练，尽量恢复其功
能，提高病人生活质量。

社区筛检是指讲具有健康危险
因素（health risk factor）的
和健康问题尚处于早期阶段或亚
临床阶段的社区居民从众多的健
康者之中挑选出来，以便做进一步
的诊断和及时的治疗.
健康行为：是指人体在心理、生
理、社会各方面都处于良好状态的
行为表现。

健康相关行为：是指个体、团体
与健康或疾病有关的行为，是健康
教育和健康促进的重点。

促进健康的行为
（health-promoted behavior）：
是指个体或群体表现出来的、客
观上有利于自身或他人的若干行
为表现。

有一定的判断标准。

危害健康的行为
（health-risky behavior）：是
指个体或群体在偏离个人或他人、
社会的期望方向上表现出来的不
利于健康的行为。

健康教育（health education）
是通过信息传播和行为干预，帮助
个人和群体掌握卫生保健知识，树
立健康观念，自愿采纳有益于健康
行为和生活方式的教育活动过程。

健康促进的概念（health
promotion）是指通过健康教育和
环境支持改变个体和群体行为、生
活方式和社会影响，降低社区发病
率和死亡率，提高社区居民生活质
量和文明素质。

自我保健（self-health care）
是指在发病前期，为增强人群健康
状况总体水平所采取的健康行为
与干预措施。

自我保健是社区卫生
服务的一种主要形式，其对于防
病、治病、维护健康起着重要的作
用。

建立社区居民健康档案的意义：①
掌握居民的基本情况和健康现状
②为开展全科医疗服务、解决社区
居民主要健康问题提供依据，更有
效的配置卫生资源。

③为全科医学
教育和科研提供信息资料④为评
价社区卫生服务质量与水平提供
依据⑤通过建立个人、家庭和社区
健康档案能够详细了解和掌握社
区居民的健康状况、社区家庭问题
和卫生资源。

⑥健康档案记录为预
防医学的实施提供资料，对发现健
康危险因素有帮助。

建立居民健康档案的基本要求：①
资料的真实性②资料的科学性③
资料的完整性④资料的连续性⑤
资料的可用性。

全科医学与专科医学的区别
全科医疗专科医疗
对象健康亚健康及病人病人
性质照顾医学治愈医学
疾病类型常见问题疑难急重杂症
内容六位一体全面干预治疗为主
方式主动管理/主动治疗被动服从/被动治疗方法综合（手术+药理+心理）手术+药物
责任持续性/持续负责间断性/间断性不负责
诊断方法社区诊断/综合个人疾病诊断/分科
技术简便，低廉高薪，昂贵
宗旨促进健康救死扶伤
专科医疗和全科医疗在方法学上的区别
全科医疗专科医疗
模式照顾模式科学模式
价值科学性+艺术性+公益性科学性
证据科研结果+受照顾者的体验科研结果
诊断方法整体综合（还原基础）还原分析
全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别
特性全科医疗专科医疗
服务人口较少而稳定大而流动性强
照顾范围宽（生物-心理-社会功能）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型常见问题疑难急重杂症
技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵
方法综合分科
责任持续性，生前→死后间断性
服务内容“医防保康教计‘一体化医疗为主
态度/宗旨以健康为中性，全面管理。

以人为中心，病人主动
参与以疾病为中心，救死扶伤。

以医生为中心，病人被动服从
全科医学产生的基础：①人口迅速增长与老龄化：65岁以上人口所占的比例日趋增大。

在发达国家和部分发展中国家超过7%，从而进入“老年型社会”行列②疾病谱与死因谱的变化：20世纪中期以前，影响人类健康的主要疾病是各种传染病和营养不良症，随着发展，被慢性退行性疾病，生活方式及行为疾病等所取代。

③医学模式的转变：生物医学模式→生物、心理、社会医学模式④医学费用的高涨与卫生资源的不合理分配⑤医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视
家庭的内在结构：（1）家庭的权利结构①传统权威型②工具权威型③感情权威型④分享权威型（2）家庭角色①角色学习②角色期待③角色冲突（3）家庭沟通（4）家庭的价值观
以问题为向导的处理原则：①应尽可能准确掌握问题之所在②疾病处理过程中应遵循全面
性、联系性和系统性的原则③寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治的
原则④动态、渐进性的问题处理原则⑤以人为中心的健康照顾原则。