二(1)班留守儿童联系卡
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姓名周涛
性别
男出生年月
2005.02.24民族
汉族
家庭详
细住址入学时间班主任张蕴
班主任电话就读学校
及班级校长
杨成龙校长电话
182********
辍学情况
辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间
第二次
时间
劝返人劝返结果姓名年龄
36
文化程度联系电话姓名
年龄
30
文化程度联系电话
姓名年龄文化程度
职业身体状况杨洪梁
60
文盲务农
健康
无
姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名
年龄文化程度
联系电话
电话电话
无
本人面临的困难和问题
经济困难
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、学校、村（居）委会和学校各一份。
所在村（居）委会支书或主任姓名
朱强139********
所在村民组长姓名
吴维辉“一
帮一”情况
工作单位或住址联系电话维新第一小学152********
家庭其他成员
工作或学习单位
与留守儿
童关系
委托监护
人情况与留守儿童关系
联系电话
外祖孙无
有无委托书现居住详细住址
维新镇维新村中街组
云南干服务业
母亲
情况杨兴敏小学
无
现务工单位云南干服务业
维新一小 二年级（1）班
劝返情况父亲情况周训兵初中
152********现务工单位学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101001基本情况贴照片处
维新（镇、办事处）阳光村张家寨 组 号
入学情况2012.09
152********
姓名熊文林
性别
男
出生年月
2004.03.05民族
汉族
家庭详
细住址入学时间班主任张蕴
班主任电话就读学校
及班级校长
杨成龙校长电话
182********
辍学情况
辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间
第二次
时间
劝返人劝返结果姓名年龄
43
文化程度联系电话姓名
年龄
41
文化程度联系电话姓名
年龄文化程度
职业身体状况熊明光65
文盲务农
健康
无
姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名
年龄文化程度
联系电话
电话电话
152********
维新一小 二年级（1）班
劝返情况学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101002基本情况贴照片处
维新（镇、办事处）水落冲村坡头上寨 组 号
入学情况2012.09
父亲情况熊光华初中
150********
现务工单位浙江干服务业
有无委托书
现居住详细住址
维新镇维新村中街组
母亲
情况高飞小学
无
现务工单位浙江干服务业
“一
帮一”情况
工作单位或住址联系电话维新第一小学152********
委托监护
人情况与留守儿童关系
联系电话
祖孙无
无
家庭其他成员
工作或学习单位
与留守儿
童关系
本人面临的困难和问题
经济困难
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、学校、村（居）委会和学校各一份。
所在村（居）委会支书或主任姓名
朱强139********
所在村民组长姓名
吴维辉
姓名秦世豪
性别
男出生年月
2005.03.25民族汉族
家庭详
细住址入学时间
班主任张蕴
班主任电话就读学校及班级校长
杨成龙校长电话
182********
辍学情况辍学时间辍学年级现在去向
第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间
第二次时间劝返人
劝返结果
姓名年龄32
文化程
度联系电话姓名
年龄
28
文化程度联系电话姓名
年龄文化程度
职业身体状况秦德义56
中师务农
健康
无
姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名
年龄文化程度
联系电话
电话电话
维新第一小学 二年级（1）班
学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101003劝返情况基本情况贴照片处
维新（镇、办事处）阳光村文家寨组 号
入学情况2012.0915286542866
父亲情况秦保国初中现务工单位
浙江
有无委托书
现居住详细住址
维新镇维新村中街组
母亲
情况翟艳初中无
现务工单位浙江“一
帮一”情况
工作单位或住址联系电话维新第一小学152********
委托监护
人情况与留守儿童关系
联系电话
祖孙无
家庭其他成员
工作或学习单位
与留守儿
童关系
所在村（居）委会支书或主任姓名
朱强139********
所在村民组长姓名
吴维辉无
本人面临的困难和问题
经济困难
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、学校、村（居）委会和学校各一份。