远外侧入路PPT课件
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wk.baidu.com暴露范围
手术适应症
枕骨大孔外侧及腹外侧病变
1. 枕骨大孔脑膜瘤及神经鞘瘤（硬脑膜下）
2. 枕骨大孔脊索瘤（硬脑膜外）
3. 椎基底动脉瘤和血管畸形
4. 寰枢椎侧方肿瘤
适应症
手术体位
全麻
1. 头架固定管 2. 侧俯卧位
侧俯卧位
入路要点
• 1. 入路要点
• 基础远外侧入路再次枕鳞骨窗和寰 椎后弓切断的基础上
远 外 侧 入路
远外侧入路
内容
背景
THE BACKGROUND
解剖 要点
Related research THE SIGNIFICANCE
应用
RESEARCH REVIEW
临床病例 THEORETICAL BASIS
入路背景
远外侧入路
远外侧入路是利用始自中线的 枕下马蹄形切口或耳后弧形切 口，行一侧枕麟扩大开颅，切 除寰椎后弓及部分寰枕关节枕 髁内侧部，报了枕骨打开外侧 和腹外侧病变的过程。
• 侧重于枕骨大孔外侧缘寰枕关节内 侧缘骨质的处理，解除
• 枕髁对枕骨大孔腹外侧暴露的影响， 故枕髁处理的程度
• 直接影响暴露的结果。
入路要点
2. 入路要点
• 椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔腹外侧，枕髁 • 的处理应避免椎动脉的损伤。椎动脉周围丰富的静脉丛以 • 髁静脉穿枕髁管入颈静脉球，开颅过程中经常会有出血， • 以海绵压迫和骨蜡封闭为主，过渡电凝可能导致椎动脉 • 损伤。
远外侧入路-切口
作类似“曲棍球棒”的皮肤切口： 1. 起自颈后正中线C4棘突 2. 向头部延伸至枕外粗隆 3. 沿上项线向外走行到乳突根部 4. 向下止于乳突尖
远外侧入路-翻开皮瓣
左侧
枕动脉
中线
椎动脉
远外侧入路-分离肌肉
枕髁
椎动脉 C2神经
C1后弓 C2后弓
远外侧入路-椎动脉转位
咬除C1后弓，打开C1横 突孔，将椎动脉向内下方 移动，使之远离枕髁，以 便于枕髁的磨除。
入路要点
3. 入路要点
• 此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起，肿瘤切除过程 • 中需要在血管和神经间隙内进行，有些甚至包裹在肿瘤 • 内，细小神经血管的处理均要特别慎重。
远外侧入路-切口
切口起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐相 关外水平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突 尖部。
设计要点及步骤：①正中失状线；②横窦；③C4 棘突；4、枕外粗隆；5、乳突后缘及尖部。
经髁入路可以暴露颈 静脉孔上方及舌下神 经孔周围区域。舌下 神经孔内舌下神经的 周围有丰富的静脉丛 围绕，出孔后的舌下 神经与副神经、迷走 神经和舌咽神经森伴 行于颈内静脉的前内 侧。
远外侧入路-切口
切开皮肤及肌肉，沿骨膜 分离，暴露一次枕鳞和寰 椎后弓，避免损伤椎动脉 水平段。
操作要点及步骤
1、开正中矢状线切口。
2、寻找“白线”，并严格按“白线”分离至枕骨。
3、自正中矢状线切口上缘向外切开至乳突尖部。
4、沿骨膜剥离向外推开肌皮瓣，并依据中线需要暴露的程度剥离对 侧枕鳞骨膜，自上而下依次暴露枕外粗隆、枕外嵴、上项线、下项线、 枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎等骨性标志。
C1后弓
C2后弓
远外侧入路-显露范围
枕髁
颈静脉球 颈内静脉
椎动脉 C2神经 舌下神经
椎动脉
C1后弓
C2后弓 椎静脉丛
远外侧入路-暴露肿瘤
枕髁
C2神经
C1后弓
枕骨大孔区 腹侧脑膜瘤
C2后弓
暴 露 范 围 相关解剖
枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞、乳突、枕骨大孔、寰枕关节、 枕髁、寰椎、寰椎髁突、寰椎后弓、椎动脉切迹、寰椎横突、白 线、横窦、枕窦、环窦、寰枕筋膜、髁静脉、椎静脉丛、椎动脉、 小脑半球、枕大池、小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓、后正中孔、 外侧孔、四脑室、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、椎基底动 脉交界、桥延沟、舌下神经管、舌下神经、副神经、迷走神经、 舌咽神经、颈静脉孔、小脑前下动脉、三叉神经、脑干。
枕下三角
枕下三角位于枕下、项 区上部深层，是由枕下 肌围成的三角。 其内上界为头后大直肌， 外上界为头上斜肌，外 下界为头下斜肌。三角 的底为寰枕后膜和寰 椎 后弓，浅面借致密结缔 组织与夹肌和半棘肌相 贴，枕大神经行于其间。 三角内有枕下神经和椎 动脉经过。
基础远外侧入路的骨窗暴 露首先需要行单侧枕鳞骨 瓣，上缘无需暴露横窦， 但外侧缘需要尽量接近乙 状窦，下缘需将枕大孔打 开，重点是最大限度切除 枕骨大孔外侧缘至髁孔， 然后切断同侧寰椎后弓。
枕髁 椎动脉
远外侧入路-开颅及磨除枕髁
枕髁
椎动脉 C2神经
骨瓣范围： 上方至下项线 下方至枕骨大孔 外侧至枕髁
磨除枕髁： C1后磨弓除枕髁可更好地显
露下斜坡和枕骨大孔 区前方。磨除枕髁时 C2后弓注意不要暴露舌下神 经管内的舌下神经。
远外侧入路-开硬膜
枕髁
椎动脉 C2神经
可采用曲线切口， 从乙状窦后到C2 椎板切开。
围绕枕髁弧形切开 硬脑膜，同侧小脑 皮层下部和延髓暴 露，可见椎动脉和 副神经脊髓跟。
寰椎后弓切除以后， 枕骨大孔以下脊膜的 切开可达第二颈神经 根周围，连同后颅窝 硬膜切开可有效地暴 露枕骨大孔的腹外侧。 椎动脉位于寰椎后弓 上方椎动脉切迹内， 切迹底面由第一颈神 经向外。
枕髁和寰枕关节的处 理需要椎动脉的内侧 移位，动脉移位之前 需要切开寰椎横突孔 的后缘，此区域椎动 脉周围有丰富的椎静 脉丛，暴露过程中很 可能出血，止血的方 法以压迫为主，过度 电凝有可能损伤椎动 脉。
操作要点及步骤
5、在暴露的过程中可能遇到三个部位的出血：1、枕外嵴两侧枕骨导 静脉，引流入枕骨板障。若事先对静脉位置判断准确，推开骨膜时电 凝静脉骨膜侧并锐性分离，可有效防止顿性剥离撕裂静脉造成的出血。 一旦撕裂，可骨蜡封闭骨孔。2、乳突导静脉位于乳突后缘、上项线 以下、枕乳缝附近，穿乳突导静脉孔入乙状窦。处理方法同枕骨导静 脉。3、椎静脉丛围绕同侧椎动脉，位于枕骨大孔下缘枕下三角内， 其内前行形成髁静脉，前部引流入颈静脉球。出血较上述部位凶猛， 主要仪止血海绵压迫为主。
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手术适应症
枕骨大孔外侧及腹外侧病变
1. 枕骨大孔脑膜瘤及神经鞘瘤（硬脑膜下）
2. 枕骨大孔脊索瘤（硬脑膜外）
3. 椎基底动脉瘤和血管畸形
4. 寰枢椎侧方肿瘤
适应症
手术体位
全麻
1. 头架固定管 2. 侧俯卧位
侧俯卧位
入路要点
• 1. 入路要点
• 基础远外侧入路再次枕鳞骨窗和寰 椎后弓切断的基础上
远 外 侧 入路
远外侧入路
内容
背景
THE BACKGROUND
解剖 要点
Related research THE SIGNIFICANCE
应用
RESEARCH REVIEW
临床病例 THEORETICAL BASIS
入路背景
远外侧入路
远外侧入路是利用始自中线的 枕下马蹄形切口或耳后弧形切 口，行一侧枕麟扩大开颅，切 除寰椎后弓及部分寰枕关节枕 髁内侧部，报了枕骨打开外侧 和腹外侧病变的过程。
• 侧重于枕骨大孔外侧缘寰枕关节内 侧缘骨质的处理，解除
• 枕髁对枕骨大孔腹外侧暴露的影响， 故枕髁处理的程度
• 直接影响暴露的结果。
入路要点
2. 入路要点
• 椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔腹外侧，枕髁 • 的处理应避免椎动脉的损伤。椎动脉周围丰富的静脉丛以 • 髁静脉穿枕髁管入颈静脉球，开颅过程中经常会有出血， • 以海绵压迫和骨蜡封闭为主，过渡电凝可能导致椎动脉 • 损伤。
远外侧入路-切口
作类似“曲棍球棒”的皮肤切口： 1. 起自颈后正中线C4棘突 2. 向头部延伸至枕外粗隆 3. 沿上项线向外走行到乳突根部 4. 向下止于乳突尖
远外侧入路-翻开皮瓣
左侧
枕动脉
中线
椎动脉
远外侧入路-分离肌肉
枕髁
椎动脉 C2神经
C1后弓 C2后弓
远外侧入路-椎动脉转位
咬除C1后弓，打开C1横 突孔，将椎动脉向内下方 移动，使之远离枕髁，以 便于枕髁的磨除。
入路要点
3. 入路要点
• 此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起，肿瘤切除过程 • 中需要在血管和神经间隙内进行，有些甚至包裹在肿瘤 • 内，细小神经血管的处理均要特别慎重。
远外侧入路-切口
切口起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐相 关外水平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突 尖部。
设计要点及步骤：①正中失状线；②横窦；③C4 棘突；4、枕外粗隆；5、乳突后缘及尖部。
经髁入路可以暴露颈 静脉孔上方及舌下神 经孔周围区域。舌下 神经孔内舌下神经的 周围有丰富的静脉丛 围绕，出孔后的舌下 神经与副神经、迷走 神经和舌咽神经森伴 行于颈内静脉的前内 侧。
远外侧入路-切口
切开皮肤及肌肉，沿骨膜 分离，暴露一次枕鳞和寰 椎后弓，避免损伤椎动脉 水平段。
操作要点及步骤
1、开正中矢状线切口。
2、寻找“白线”，并严格按“白线”分离至枕骨。
3、自正中矢状线切口上缘向外切开至乳突尖部。
4、沿骨膜剥离向外推开肌皮瓣，并依据中线需要暴露的程度剥离对 侧枕鳞骨膜，自上而下依次暴露枕外粗隆、枕外嵴、上项线、下项线、 枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎等骨性标志。
C1后弓
C2后弓
远外侧入路-显露范围
枕髁
颈静脉球 颈内静脉
椎动脉 C2神经 舌下神经
椎动脉
C1后弓
C2后弓 椎静脉丛
远外侧入路-暴露肿瘤
枕髁
C2神经
C1后弓
枕骨大孔区 腹侧脑膜瘤
C2后弓
暴 露 范 围 相关解剖
枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞、乳突、枕骨大孔、寰枕关节、 枕髁、寰椎、寰椎髁突、寰椎后弓、椎动脉切迹、寰椎横突、白 线、横窦、枕窦、环窦、寰枕筋膜、髁静脉、椎静脉丛、椎动脉、 小脑半球、枕大池、小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓、后正中孔、 外侧孔、四脑室、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、椎基底动 脉交界、桥延沟、舌下神经管、舌下神经、副神经、迷走神经、 舌咽神经、颈静脉孔、小脑前下动脉、三叉神经、脑干。
枕下三角
枕下三角位于枕下、项 区上部深层，是由枕下 肌围成的三角。 其内上界为头后大直肌， 外上界为头上斜肌，外 下界为头下斜肌。三角 的底为寰枕后膜和寰 椎 后弓，浅面借致密结缔 组织与夹肌和半棘肌相 贴，枕大神经行于其间。 三角内有枕下神经和椎 动脉经过。
基础远外侧入路的骨窗暴 露首先需要行单侧枕鳞骨 瓣，上缘无需暴露横窦， 但外侧缘需要尽量接近乙 状窦，下缘需将枕大孔打 开，重点是最大限度切除 枕骨大孔外侧缘至髁孔， 然后切断同侧寰椎后弓。
枕髁 椎动脉
远外侧入路-开颅及磨除枕髁
枕髁
椎动脉 C2神经
骨瓣范围： 上方至下项线 下方至枕骨大孔 外侧至枕髁
磨除枕髁： C1后磨弓除枕髁可更好地显
露下斜坡和枕骨大孔 区前方。磨除枕髁时 C2后弓注意不要暴露舌下神 经管内的舌下神经。
远外侧入路-开硬膜
枕髁
椎动脉 C2神经
可采用曲线切口， 从乙状窦后到C2 椎板切开。
围绕枕髁弧形切开 硬脑膜，同侧小脑 皮层下部和延髓暴 露，可见椎动脉和 副神经脊髓跟。
寰椎后弓切除以后， 枕骨大孔以下脊膜的 切开可达第二颈神经 根周围，连同后颅窝 硬膜切开可有效地暴 露枕骨大孔的腹外侧。 椎动脉位于寰椎后弓 上方椎动脉切迹内， 切迹底面由第一颈神 经向外。
枕髁和寰枕关节的处 理需要椎动脉的内侧 移位，动脉移位之前 需要切开寰椎横突孔 的后缘，此区域椎动 脉周围有丰富的椎静 脉丛，暴露过程中很 可能出血，止血的方 法以压迫为主，过度 电凝有可能损伤椎动 脉。
操作要点及步骤
5、在暴露的过程中可能遇到三个部位的出血：1、枕外嵴两侧枕骨导 静脉，引流入枕骨板障。若事先对静脉位置判断准确，推开骨膜时电 凝静脉骨膜侧并锐性分离，可有效防止顿性剥离撕裂静脉造成的出血。 一旦撕裂，可骨蜡封闭骨孔。2、乳突导静脉位于乳突后缘、上项线 以下、枕乳缝附近，穿乳突导静脉孔入乙状窦。处理方法同枕骨导静 脉。3、椎静脉丛围绕同侧椎动脉，位于枕骨大孔下缘枕下三角内， 其内前行形成髁静脉，前部引流入颈静脉球。出血较上述部位凶猛， 主要仪止血海绵压迫为主。
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