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肺癌的病理生理
呼吸内科 安钱
演示课件
肺癌常见的病因
1．吸烟 日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的 危险性越大。烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古 丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生 有关。3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作 用下，转化为环氧化物，成为致癌物质，可与DNA结合， 导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性 不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异。
4．分子遗传学改变 各种致癌因素确实引起 细胞内多种基因的变化，现在已知约10～ 20个基因参与了肺癌的发生发展，常伴p53 基因失活，小细胞肺癌主要是c-myc的活化， 而肺腺癌主要是K-ras的突变
演示课件
组织发生
绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故肺癌实 为支气管癌（bronchogenic carcinoma），少数 源于支气管腺体和肺泡上皮。肺鳞状细胞癌主要 起源于较大的支气管粘膜上皮，在致癌因子的作 用下，经鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌等 阶段发展为浸润癌。肺腺癌来自支气管腺体，细 支气管肺泡癌来源于细支气管粘膜上皮和Ⅱ型肺 泡上皮和Clara细胞，小细胞癌来源于支气管粘膜 和腺体中的Kultschitzky细胞（嗜银细胞），属 APUD瘤之一。
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LPA
伏壁样为主型腺癌 伏壁样生长为主要成分的非黏液性腺癌
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免疫组化
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3．小细胞癌
是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速， 转移早，5年存活率仅1％～2％。此型肺癌对化 疗及放疗敏感。镜下癌细胞小呈短梭形,细胞一端 稍尖，称燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。也 可呈淋巴细胞样，染色深，胞浆少，形似裸核。 癌细胞常密集成群，由结缔组织分隔，有时癌细 胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌 具有神经内分泌功能，电镜下胞浆内可见神经内 分泌颗粒，能产生5－HT，ACTH等引起相应的临 床症状。
2．周围型 癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边 组织形成孤立的癌结节，直径2～8cm，与周围肺组织的 界限较清楚，但无包膜。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。
3．弥漫型 较少见。癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼 呈多数粟粒大小的灰白色结节类型：
根据1999年WHO关于肺癌的分类，将其分为 鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、 腺鳞癌和多形性肉瘤样癌6种基本类型，此 外，类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等 也可见到。据统计40％～50％的病例组织 学类型单一，其余为不同类型癌的混合体。
演示课件
组织学上根据其分化程度不同分为高、中、 低分化三型，高分化鳞癌癌巢中多有角化 珠形成，中分化鳞癌有角化现象但不形成 角化珠，低分化鳞癌细胞异型性明显，无 角化现象，多无细胞间桥。
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2．腺癌
肺腺癌多为周边型 ，女性多见，且多为非吸烟者。高分化 腺癌癌细胞排列成腺腔样结构，可增生形成乳头状结构， 亦可伴粘液分泌。中分化腺癌癌细胞紧密排列成腺腔状或 实体状癌巢。低分化腺癌癌细胞排列成实体状或筛状，细 胞异型性明显。 细支气管肺泡癌（bronchioalvolar carcinoma）是肺腺癌 的一个亚型，肉眼观呈弥漫型或多结节型。镜下见肺泡管、 肺泡异常扩张，内衬单层或多层柱状癌细胞，如腺样结构， 并可形成乳头，肺泡间隔大多完整。瘢痕癌是指肺腺癌中 心区有纤维化或瘢痕灶，并伴大量炭末沉着者，有极少数 可为鳞状细胞癌。
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病理改变
肉眼类型：根据肺癌的发生部位将其分为 中央型、周边型和弥漫型三种类型。
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1．中央型 此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等 大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成 结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门 部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分 支由肺门向周边扩展。
废除“细支气管肺泡癌” 废除“混合型浸润性腺癌” 废除“透明细胞腺癌”“印戒细胞腺
癌”“黏液性囊腺癌”
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废除BAC
多种腺癌类型都可以出现BAC特征，包括小 的孤立性外周性的腺癌，微浸润性腺癌、 混合型浸润性腺癌及广泛播散的高分化腺 癌，这些低度和高度恶性的腺癌都可能被 诊断为“BAC”，造成混乱。
2．大气污染 工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均 可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚 硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气 中3，4-苯并芘的浓度呈正相关。
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3．职业因素 长期从事放射性矿石开采、冶 金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷 粉的工人，其肺癌发生率较高。
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4．大细胞癌
属于未分化癌(约占10%左右)，恶性程度高， 生长快，转移早。其主要特点是癌细胞大， 胞浆丰富，异型性明显，可出现畸形核、 多核，可见瘤巨细胞或透明细胞。
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2004年WHO的肺腺癌分类，主要针对以小 活检和细胞学为诊断依据的，如下：
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2004年世界卫生组织公布的肺癌组织学分 类：肺腺癌31.5%，肺鳞癌29.4%，小细胞 肺癌17.8%，大细胞肺癌9.2%；
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1．鳞状细胞癌
为肺癌中最常见的类型。肉眼多为中央型， 常由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变 而来。患者多有吸烟史，常为老年男性。 肿瘤生长缓慢，转移较晚。 巨检和部位： 肿瘤可从较小的支气管内息肉样包块到巨大 空洞性包块，可继发性感染或脓肿形成；
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肺癌常见的病因
1．吸烟 日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的 危险性越大。烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古 丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生 有关。3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作 用下，转化为环氧化物，成为致癌物质，可与DNA结合， 导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性 不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异。
4．分子遗传学改变 各种致癌因素确实引起 细胞内多种基因的变化，现在已知约10～ 20个基因参与了肺癌的发生发展，常伴p53 基因失活，小细胞肺癌主要是c-myc的活化， 而肺腺癌主要是K-ras的突变
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组织发生
绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故肺癌实 为支气管癌（bronchogenic carcinoma），少数 源于支气管腺体和肺泡上皮。肺鳞状细胞癌主要 起源于较大的支气管粘膜上皮，在致癌因子的作 用下，经鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌等 阶段发展为浸润癌。肺腺癌来自支气管腺体，细 支气管肺泡癌来源于细支气管粘膜上皮和Ⅱ型肺 泡上皮和Clara细胞，小细胞癌来源于支气管粘膜 和腺体中的Kultschitzky细胞（嗜银细胞），属 APUD瘤之一。
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伏壁样为主型腺癌 伏壁样生长为主要成分的非黏液性腺癌
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免疫组化
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3．小细胞癌
是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速， 转移早，5年存活率仅1％～2％。此型肺癌对化 疗及放疗敏感。镜下癌细胞小呈短梭形,细胞一端 稍尖，称燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。也 可呈淋巴细胞样，染色深，胞浆少，形似裸核。 癌细胞常密集成群，由结缔组织分隔，有时癌细 胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌 具有神经内分泌功能，电镜下胞浆内可见神经内 分泌颗粒，能产生5－HT，ACTH等引起相应的临 床症状。
2．周围型 癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边 组织形成孤立的癌结节，直径2～8cm，与周围肺组织的 界限较清楚，但无包膜。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。
3．弥漫型 较少见。癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼 呈多数粟粒大小的灰白色结节类型：
根据1999年WHO关于肺癌的分类，将其分为 鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、 腺鳞癌和多形性肉瘤样癌6种基本类型，此 外，类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等 也可见到。据统计40％～50％的病例组织 学类型单一，其余为不同类型癌的混合体。
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组织学上根据其分化程度不同分为高、中、 低分化三型，高分化鳞癌癌巢中多有角化 珠形成，中分化鳞癌有角化现象但不形成 角化珠，低分化鳞癌细胞异型性明显，无 角化现象，多无细胞间桥。
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2．腺癌
肺腺癌多为周边型 ，女性多见，且多为非吸烟者。高分化 腺癌癌细胞排列成腺腔样结构，可增生形成乳头状结构， 亦可伴粘液分泌。中分化腺癌癌细胞紧密排列成腺腔状或 实体状癌巢。低分化腺癌癌细胞排列成实体状或筛状，细 胞异型性明显。 细支气管肺泡癌（bronchioalvolar carcinoma）是肺腺癌 的一个亚型，肉眼观呈弥漫型或多结节型。镜下见肺泡管、 肺泡异常扩张，内衬单层或多层柱状癌细胞，如腺样结构， 并可形成乳头，肺泡间隔大多完整。瘢痕癌是指肺腺癌中 心区有纤维化或瘢痕灶，并伴大量炭末沉着者，有极少数 可为鳞状细胞癌。
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病理改变
肉眼类型：根据肺癌的发生部位将其分为 中央型、周边型和弥漫型三种类型。
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1．中央型 此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等 大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成 结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门 部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分 支由肺门向周边扩展。
废除“细支气管肺泡癌” 废除“混合型浸润性腺癌” 废除“透明细胞腺癌”“印戒细胞腺
癌”“黏液性囊腺癌”
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废除BAC
多种腺癌类型都可以出现BAC特征，包括小 的孤立性外周性的腺癌，微浸润性腺癌、 混合型浸润性腺癌及广泛播散的高分化腺 癌，这些低度和高度恶性的腺癌都可能被 诊断为“BAC”，造成混乱。
2．大气污染 工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均 可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚 硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气 中3，4-苯并芘的浓度呈正相关。
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3．职业因素 长期从事放射性矿石开采、冶 金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷 粉的工人，其肺癌发生率较高。
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4．大细胞癌
属于未分化癌(约占10%左右)，恶性程度高， 生长快，转移早。其主要特点是癌细胞大， 胞浆丰富，异型性明显，可出现畸形核、 多核，可见瘤巨细胞或透明细胞。
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2004年WHO的肺腺癌分类，主要针对以小 活检和细胞学为诊断依据的，如下：
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2004年世界卫生组织公布的肺癌组织学分 类：肺腺癌31.5%，肺鳞癌29.4%，小细胞 肺癌17.8%，大细胞肺癌9.2%；
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1．鳞状细胞癌
为肺癌中最常见的类型。肉眼多为中央型， 常由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变 而来。患者多有吸烟史，常为老年男性。 肿瘤生长缓慢，转移较晚。 巨检和部位： 肿瘤可从较小的支气管内息肉样包块到巨大 空洞性包块，可继发性感染或脓肿形成；