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医院等级评审自查报告

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，

相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建

设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚

持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领

导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。（三）人力资源管理1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实