艰难梭菌感染性腹泻讲义

社区获得性感染
门诊抗生素使用： CDC研究显示：门诊病人的抗
生的素暴露率较10年前升高；医 疗机构的抗生素暴露率高于非医 疗机构( P < .01) 家庭成员患CDI 质子泵抑制剂不是社区获得性 CDI的独立危险因素 食物、动物和卫生水平与CDI无 相关性
危险因素
抗生素数量 抗生素使用时间 抗生素种类： 高风险:克林霉素、喹诺酮类、二代及以上头孢菌素类、 中度风险:青霉素类、大环内脂类、碳青霉烯类、万古霉素、甲硝唑 低风险:氨基糖苷类、四环素、甲氧苄啶、磺胺类、利福平
假膜性肠炎（PMC）内镜表现： 早期：1-2mm的黄白色斑块 后期：融合形成伪膜
全结肠受累，10%患者直 肠不受累及。 结肠镜检查对急腹症或者合并炎 症性肠病的患者具有鉴别诊断 OUTLINE
治疗
停用相关抗生素，水电解质 支持治疗
药物治疗
Baidu Nhomakorabea
1、抗生素：
到细菌）
无需重复检测（7天内），不用来评估疗效（6周内仍可检测
结肠镜（灵敏度较粪便检测低）
临床表现
婴幼儿、长期住院患者艰难梭菌感染症状隐匿。 多发生在抗生素应用的4-10天内，或停药后数天至1月 起病，也可于用药1~2天后即发病。 肠道症状：1、腹泻 ，水样便，严重时可有血便，大便排出膜
状物，病情较重，死亡率高 2、发热、腹痛、里急后重
四．危险因素
抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3 月后逐渐降低。
院内感染
院内感染： 82%患者为无症状携带 者，其中21%的患者粪便中检出艰 难梭菌；携带者为传播源，与同 期住院患者相比，发展为CDI的风 险反而更低，可能与无毒菌群感 染后机体的免疫反应有关。
近期研究显示，爆发性艰难梭菌 感染与NAP1/BI/027 流行株相关， 该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。
检测 结肠镜 细胞毒性检测
灵敏度（%） 特异性（%）
~50
100
77-86
97-99
备注
针对PMC而言
金标准 灵敏度较细胞培养低
EIA for toxins A and B EIA for GDH（谷氨酸脱氢酶）
67-92 60-89
71-100
艰难梭菌培养
95-100
93-99 93-99 67-99
并发症：低血压，休克，中毒性巨结肠，肠穿孔，急 性腹膜炎 肠外症状少见，包括菌血症，自发性腹膜炎
临床分型
类型 症状
肠镜
预后
轻型 2-3 黄色粘液便 可伴发热、腹痛
粘膜正常或轻度水 停用抗生素后自愈 肿，米粒样隆起
中型 大便每日10余次 蛋花便 血便 假膜 （典型） 伴发热、腹痛
中性粒细胞升高
药物治疗，预后好
艰难梭菌感 染性腹泻
定义
Clostridium difficile infection (CDI) is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming, toxinproducing bacterium.
OUTLINE
colonization resistance
alteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite
流行病学
一．院内感染 二．社区获得性感染 三．儿童艰难梭菌感染
儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1 岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大； 3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较 成人低。
重型
数十次水样大便，量多，奇 臭 ，偶为血水便、粘液便 发热、毒血症 并发症
灰白色假膜呈大片 预后差，死亡率
或管状
20%-30%
复发率20%-25%
重症复杂型艰难梭菌感染
重症复杂型CDI：合并低血压、休克、肠 梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔的患者； 需予液体复苏及重症监护，紧急时需行 结肠切除术或者回肠造瘘术治疗。
艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%， 其他相关性病原学：
1、金黄色葡萄球菌-------抗生素相关性小肠结肠炎； 2、产毒性产气夹膜梭菌； 3、引起出血但是不产生伪膜---产酸克雷伯菌（极少病例）
微生物学特性
G+ 厌氧菌 芽孢 ①主要菌株： toxins A and B
质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂 老年 严重的基础疾病 腹部手术 鼻饲管 长期住院治疗
诊断
临床症状（more than three watery, loose or unformed stools within ≤24 hours）
粪便检查 病原学+毒素检测（EIA、基因检测）
无症状患者粪便中检测到艰难梭菌感染不能作为艰难梭菌感 染的诊断依据
②流行菌株： binary toxin 重症 死亡率 ③非产毒株：与CDI无关
OUTLINE
1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发； 胆汁酸盐类似物治疗前景 2、TcdA （肠毒素）and TcdB（细 胞毒素）；细胞信号传导通路、炎 症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠 上皮细胞形成“假膜” 3、 binary toxin 破坏细胞骨架 4、体液免疫 5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027 菌株感染，肠道菌群破坏有关
96-100
便宜、快捷、灵敏度低
较EIA for toxins A and B 灵敏度高 金标准
PCR and LAMP
Two-step GDH Three-step GDH testing
88-100
56-90 83-100
88-97
81-97 93-100
灵敏、快捷、昂贵
与EIA法检测的差异度为 13%-19%.
指标：①白细胞进行性升高： WBC>15*10^9/L，CRP进行性升高；②肌酐 大于1.5倍标准值，③低白蛋白血症(<2.5 mg/L)；④NAP78/ BK/078 和 NAP1/BI/027 菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染 复发率高。
结肠粘膜>6cm
各种检测方法灵敏度和特异性的比较