保温材料见证取样检测委托单

备注
见证员
与备案见证员 □一致 □不一致
见证员签名 与委托信息栏 □一致 □不一致
收样 意见
见证记录 □符合 □不符合 委托内容填写 □完整 □不完整 样品外观状态 □符合检测依据要求
□样品异常状态
样品封样、标识 □符合 □不符合
收样员签名
取样员 签名
日期：
年月日
本委托单一式四份，委托方、施工单位、 监理单位及检测机构各执一份。本委托单 留存单位：
□建筑保温砂浆 GB/T 20473-2006
容
检测Βιβλιοθήκη Baidu评定 依据
□膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系统 JG 149-2003 □绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料（XPS） GB/T 10801.2-2002 □外墙外保温工程技术规程 JGJ 144-2004
□其他：
见证 意见
见证员 签名
日期：
年月日
送样 意见
使用部位
样品编号
5
□密度/干密度 □压缩强度/抗拉强度
□导热系数
□燃烧性能
检测项目
□界面/粘结砂浆粘结强度 □抹面/抗裂砂浆拉伸粘结强度
□耐碱网格布力学/抗腐蚀性能
□热镀锌钢丝网力学/抗腐蚀性能 □塑料锚栓抗拉承载力标准值
□ 其他：
检
测
□安徽无机保温砂浆墙体保温系统 DB34/T1279-2014
内
工程编码
保温材料见证取样检测委托单
委托编号
工程名称
委托单位
施工单位
监理单位
检测后样品处理 □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理
样品名称
取样数 量
代表数 量
规格型 号
施工配合比
1
样 品
2
信 息
3
4
委托日期
联系人签名/电 话
取样员签名/电 话
见证员签名/电 话
报告领取方式 □自取 □邮寄 □
生产单位
□委托单位
□施工单位
□监理单位
□检测机构
日期： 年 月 日