最新压疮的预防和护理

指由于使用诊断或治疗的
医疗器械而导致的压力性
损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致，损 伤可以根据上述分期系统 进行分期。
患者颈部
2016新增2 粘膜压力性损伤
使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，
由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。
PART 02
压疮的基础知识
• • 压 疮 易 发 原 因 好 发 部 位
• 用生理盐水清洗伤口，去除残留在
伤口上破损表皮组织
• 用无菌纱布蘸干 • 贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若 水体胶发白变薄，随时更换
Ⅲ期 压力性损伤---浅溃疡
临床表现：
全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 有腐肉或焦痂 不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口， 可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露
痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
护理措施：
1.解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。 2.皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗 出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
PART 04
护理措施：
• 用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤 口上的污物、余药和坏死组织 • 用无菌纱布蘸干 • 伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布 包扎，5-7天换药一次
• 如果敷料浸湿75%，立即更换
Ⅳ期 全层皮肤和组织缺失---深溃疡
临床表现：
全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者
（三）加强皮肤的防护
加强皮肤护理，通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和过度干燥现象，进而减 少皮肤的损害，预防压疮的发生。
（1）保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜 或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗 液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。 （2）保持床单位、衣物的清洁、平整； 正确摆放管道，预防管道压迫。
注意力学原理 不同的体位采取不同的防护方法
（二）支撑面的应用
支撑面是通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤 接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。
使用支撑，避免出现剪切力 当床头抬高超过30度时就会发生剪切力，因此临 水垫、轮椅坐垫等等，可保护骨隆突部位， 床上指导患者半卧位最好不超过30度，或时间不 超过30分钟。如果患者因病情需要取半卧位，要 避免局部长期受压 在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向 下滑而产生剪切力。 气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、
二、压疮的易患人群
1. 2. 老年人或肥胖者； 瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病
患者；
3. 4. 5. 6. 意识不清和服用镇静剂患者； 瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 大小便失禁患者； 因医疗护理措施（如制动、行石 膏固定、手术、牵引等）而活动 受限者。
（三）压疮风险评估 （Braden压力性损伤危险因素评估表）
项目 1感觉 2潮湿 3营养 4活动力 5移动力 6摩擦力、剪切力 1分 完全受限 持续潮湿 非常缺乏 卧床 完全不自在 有问题他 2分 非常受限 经常潮湿 可能缺乏 座位 非常受限 潜在问题 3分 轻微受限 偶尔潮湿 充足 偶尔行走 轻微受限 无问题 4分 无受限 很少潮湿 营养丰富 经常行走 不受限
临床表现：
• 局部皮肤完好 • 出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同， 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变
更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。
护理措施：
• 避免身体局部继续受压，减少摩擦， • 根据病人皮肤情 况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用 汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。
最新压疮的预防及护理
2017.11.27
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压疮护理新动态
压疮的基础知识
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压疮的护理
压力的预防
PART 01
Biblioteka Baidu
压疮护理最新动态
• • 定义 分期的更新
•
新增概念
注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义
压 疮
定义
压力性损伤
• 是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺 氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
•
•
易 发 人 群
评 估 方 法
（一）引起压疮的原因
• 外在因素：压力、摩擦力、剪切力、 潮湿、大小便刺激局部皮肤 剪切力
垂直 压力
年老体弱 截瘫丧失知觉 营养不良 蛋白质缺乏导致 皮肤水肿 5. 发热病人 6. 贫血 1. 2. 3. 4.
• 内在因素:
摩擦力
（二）压疮的易发部位及人群
一、压疮可以发生在身体受压的各个部位，但95%以上的压疮发生于下半身的 骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为67%。
（四）积极采取营养支持
• 对于压疮高危患者，应及时提供营养支持，保持健康均衡的饮食和适当 的液体摄入量，保证足够的营养。
（五）患者及家属健康教育
• 指导压疮防护目的及方法
• 指导翻身、肢体活动及防护用 品的应用
Important
压疮胜在预防！
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Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整 Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露 Ⅲ全层缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺失 不可分期 可疑深部组织损伤
Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露
Ⅲ全层缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺失 不可分期 深部组织损伤 医疗器械相关性压力性损伤、 粘膜压力性损伤
护理教材
2007年
2016年
2016新增1 医疗器械相关性压力性损伤
Ⅱ期 部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡
临床表现：
表皮或部分真皮缺损，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放 性浅层溃疡 也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。
Ⅱ期 压疮护理措施
水泡未破处理方法：
直径小于0.5cm
避免摩擦，防破裂自行吸收
直径大于0.5cm
消毒---注射器抽液---局部加压 水泡已破处理方法：
• 是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整 皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合 剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况 影响。
压力性损伤分期的更新
Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整
Ⅰ淤血红润期 Ⅱ炎性浸润期 Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组
织损伤深度有差异。 护理措施： 1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。
2.控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤
口可使用银离子抗菌敷料。 3.伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达到
护理措施：
• 用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织, 用无菌纱布蘸干，取分泌物培养
• 井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭
• 棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落
可疑深部组织损伤期—— 深度未知
临床表现：
由于压力和/或 剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、 松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦
注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危
PART 04
压疮的分期与护理
第Ⅰ期(Stage Ⅰ) 第Ⅱ期(Stage Ⅱ) 第Ⅲ期(Stage Ⅲ) 第Ⅳ期(Stage Ⅳ) 不可分期压疮 可疑深部组织损伤压疮
Ⅰ期 指压不变白红斑，皮肤完整---压红
伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷 料填充或引流。
不可分期 全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖
临床表现：
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是 3期还是 4期。缺 血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。
压疮的预防
• • • • • 体位的安置和变换 支撑面的应用 加强皮肤防护 营养支持 健康教育
（一）体位的安置和变换
合理安置压疮高危患者体位，协助患者适时改变体位是预防压疮的必要措施
1-2h定时翻身 侧卧位时使用30 °
体位垫或枕头支撑
病情危重不宜翻身者，应每 1-2h用软垫垫于其肩胛部、 腰骶部、足跟部等，减轻受 压部位的压力或定时协助进 行抬臀运动