冠心病CHIP患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展

冠心病CHIP患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展

随着平均寿命及医疗技术水平的提高，各种老年疾患治疗手段的改进，造成了冠心病CHIP(Complete Revascularization fo r High Risk Indicated Patients Session）患者越来越多。CHIP患者合并疾病的增多而进行冠脉搭桥的机会在减少，而同时随着器械的不断改进及介入技术的进步，介入医生能够挑战更复杂和高危的冠心病患者。因此，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous co ronary intervention ：PCI))成为目前CHIP患者最主要的治疗方式，但因PCI风险的增高而谋求经皮机械循环辅助设备(mechanical circulato ry suppo rt：MCS）的支持，业已证明MCS可以为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学保障[1]。2015年美国SCAI/AATS/ACC/STS 也发布了MCS的专家共识。因此，近年来国内外开始探索CHIP患者在PCI 术中预防性应用MCS提供循环支持，以减少患者术中、术后严重并发症和死亡的风险。

1. CHIP的含义

CHIP强调的是复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者，因此，CHIP有两重含义：一个是病情复杂、病变高危，另一个是有介入指征（indication）。复杂高危是特征，有指征（indication）是关键。因此对于CHIP患者，临床医生不仅仅是要追求手术难度，也要追求

治疗的规范化。在保证指征的基础上建立规范化的CHIP患者介入手术操作，制定合适的手术策略，对患者的病情进行综合管理。同时CHIP概念包含了外科手术治疗存在很大风险或有禁忌症，丧失外科手术机会的患者。以往CHIP患者被内、外科医生均判“死刑”。而现在我们需要重新认识CHIP患者，介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。因此，CHIP患者治疗一定要心内、外科一起讨论，多学科协作，充分评估手术风险。一般认为CHIP患者因为病情复杂病变杂高危或合并心功能差，伴发疾病多或高龄等，PCI中缺血、心衰、恶性心律失常、无血流等并发症的概率增加，患者耐受并发症造成的心肌缺血的能力下降，血流动力学崩溃的风险较高,手术风险明显增大[2、3]，可能致死或致残的患者。这类患者从病变类型看，冠脉病变复杂，如左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、仅存的单支血管病变、重要分叉病变、钙化病变、桥血管病变、血栓负荷重等病变。从临床表现看：心功能差、左心室射血分数低（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤30％，伴发疾病多，如慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患、糖尿病等。如为急性心梗多合并心源性休克、急性左心衰、严重心律失常或血液动力学不稳定等。这些患者往往被排除在临床研究之外，没有特定的指南或共识，也缺乏大规模的临床研究证据。因此临床上对于CHIP患者介入中多需要MCS，但如何界定哪些患者需要采用MCS、选用何种MCS以及何时启用这些装置就非常重要。

2.MCS对CHIP患者介入治疗的意义

由于器械或技术条件限制，医生认识不足，CHIP患者以往都会被心脏内外科医生放弃，但其实这些患者可能从PCI获益最大，并且随着老龄化社会的进展，CHIP 患者会越来增多。而随着介入器械及介入技术的进步，目前可以尝试在现代PCI技术的帮助下，由介入医生和循环支持医生共同努力，使CHIP患者的治疗成为可能。研究证明，介入治疗可以纠正CHIP患者心肌缺血、改善心脏功能、提高生活质量、改善患者预后；但介入治疗也可能会对患者的心功能和血流动力学产生一定的不利影响。如介入过程中，球囊反复扩张发生缺血或发生无血流、慢血流等情形时，一般患者可以耐受，待快速完成PCI手术后，患者情况会迅速改善。但是对于CHIP患者来说，即使是短暂的血流阻断所致的心肌缺血或短暂的无复流，均会引发其循环崩溃。对于这些CHIP患者，预防性地采用MCS可部分改善其心脏功能、提高其对心肌缺血的耐受性，在发生循环崩溃的情况下，可以维持有效循环，保证手术顺利进行。

3.对于CHIP患者常用的循环辅助装置

目前临床常用的MCS包括经皮主动脉内球囊反搏（IABP）、轴流泵（如Impella）、左房－股动脉旁路泵（如Ta n d em－Heart）、体外膜肺氧合器（ECMO）等。

3.1 IABP IABP是以血流动力学为基础的循环支持设备，1968年首次被用于心源性休克患者。主要作用是提高舒张压、增加心脏灌注，减低收

缩压、减轻心脏后负荷，IABP的综合血流动力学效应是改善冠脉供血、降低后负荷和心脏室壁张力，中等程度增加心脏搏出量和维持血压。IABP 临床应用的证据主要来自STEMI伴心源性休克患者。观察性研究和注册资料显示IABP可以明显降低这类患者死亡率。因此以前的指南推荐IABP 应用于心源性休克和血流动力学不稳的STEMI[4]。临床工作中大家已经接受了心源性休克患者IABP的使用，并且此观点也被大多的指南采取，在2012年前，美国和欧洲指南中IABP用于心源性休克为Ⅰ级推荐。其后基于一系列研究，推荐等级逐渐下降，2012年ESC指南对STEMI合并心源性休克使用IABP推荐级别降为Ⅱb，2013年ACC指南对STEMI合并心源性休克保守治疗无效者使用IABP推荐级别为Ⅱa。然而，新近的随机对照研究和荟萃分析对其在急性心肌梗死和心源性休克中的应用价值提出了质疑，如IABP－SHOCKⅡ[5]研究随机选择600例STEMI合并心源性休克患者，结果显示在早期血运重建和强化药物治疗基础上，IABP 循环支持不能进一步改善患者30天内的全因死亡率（39.7％与41.3％，P=0．69)。随访至12个月，IABP也没能显示任何获益[6]。因此2016中国PCI指南[7]对于STEMI合并心源性休克者不做常规推荐IABP（Ⅲ，B）。但对药物治疗后血液动力学仍不能稳定者（Ⅱa，B）或合并机械并发症血液动力学不稳定者可置入IABP（Ⅱa，C）。2017 年ESC STEMI 指南[8] 合并心源性休克的患者，IABP 的推荐级别为Ⅱa/C，推荐用于机械性并发症所致的心源性休克。同年，AHA 建议在伴有急性二尖瓣反流或室间隔缺损的心源性休克患者中应用IABP 或者在没有其他机械辅助循环装置、应用禁忌、无法安置的情况使用IABP［9］。