2018冠心病介入治疗培训教材02
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冠心病介入治疗课件
2 常见症状
胸痛、呼吸困难、心悸、乏力等
3 诊断方法
心电图、冠脉造影、血液检查等
介入治疗的定义
介入治疗是一种非手术的治疗方法，通过导管经血管进入体内，应用特殊器械进行治疗，以恢复 或改善心脏的功能。
无创伤
与传统开胸手术相比，介入治疗不需要大切口，减少了手术创伤和恢复时间。
高效率
介入治疗可以在几个小时内完成，使患者能够尽快恢复正常生活。
球囊扩张术适用于多种不同类 型的冠心病病变。
2
球囊扩张
在狭窄处膨胀球囊，扩张血管内径。
3
支架置入
将支架通过导丝放置在扩张的血管内，保持血管通畅。
冠脉球囊扩张术
冠脉球囊扩张术是通过在狭窄的冠状动脉内膨胀球囊，改善血流。
改善血流
球囊扩张术可通过扩大血管内 径，改善心肌的血液供应。
操作安全
球囊扩张术是一种常见且相对 安全的介入治疗方法。
适用范围广
球囊扩张术
将膨胀的球囊插入冠脉内，通 过扩张血管内径来改善血流。
适应症和禁忌症
冠脉介入治疗适用于某些冠心病患者，但并非适用于所有人。以下是一些常见适应症和禁忌症：
适应症 严重冠脉狭窄 心绞痛不缓解 心肌梗死后
适应症和禁忌症 禁忌症 严重心力衰竭 上重症肾功能不全 无法耐受抗凝治疗
冠脉造影技术
冠脉造影是一种通过注射放射性染料进行X射线影像检查的方法，以帮助诊断和定位冠状动脉的狭窄和阻塞。
较少并发症
手术风险低，大大减少了术后并发症的发生。
冠脉介入治疗的种类
冠脉介入治疗包括多种不同的技术和方法，其洗 脱。
冠脉造影
使用特殊染料在冠脉中进行X射 线造影，以确定狭窄或阻塞的 位置。
支架置入
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册第二版02-冠状动脉造影的基本方法及病变分析
ACC/AHA冠脉病变分型
B型病变：
长管状病变（10－20mm）
离心型病变 近段血管中度扭曲病变 中度成角病变（>45°，<90°） 中度至重度钙化病变 小于3个月的闭塞病变 开口病变 需要两根导引钢丝的分叉病变 血栓性病变
B型又分为B1和B2型（仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以 上B型病变特征的为B2型）
辅助体位
AP-Caudal 30º AP-Caudal 30º
左前斜60º+足位30º
Page 27 右前斜30º+足位30º27
后前位+足位 30º
冠脉病变的评价方法
肉眼估测 计算机定量分析 血管内超声、VH、OCT 血管生理功能的评价：CFR、FFR
Page 28
28
冠脉造影狭窄程度的表示和判断
20
The Importance of Angiographic Angles
Page 21
21 Braunwald 8th Ed
Bed Moving Aimless
Page 22
22
Collateral Circulation
Page 23
23
侧枝血管的分级
CC 0级（Collateral Connections）：供体和受体 血管之间侧枝血管细小，不连续
Page 11
11
SVG至LCx
其他可选用的导管:
MB 1.0 AC HS
JR
Page 12
12
SVG to RCA
其他可选用的导管:
SR 4.0 MB 1.0
JR
Page 13
13
冠心病介入治疗的讲解培训课件
III类：
无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有 轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、 无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有 缺血客观证据者（C）
对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创 试验无缺血证据的病人（C）
冠脉轻度狭窄（<50%）（C）
对严重左主干病变又是CABG适应症的病人行PTCA
冠心病介入治疗的讲解
23
慢性稳定性心绞痛II类
IIa
多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次 CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处 狭窄者行PTCA（C） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证 实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）
冠心病介入治疗的讲 解
冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识
冠心病介入治疗的讲解
2
PCI成功定义
血管造影成功：
管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%） TIMI 3级血流
操作成功：
造影成功，住院期间无并发症
临床成功：
近期：1，2基础上，心肌缺血缓解 远期：有益作用达6月以上 再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因
TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血 流
TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床 充
盈不完全
TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度 慢
冠心病介入治疗的讲解
6
血运重建
完全血运重建： 所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除
不完全血运重建： >1.5mm血管存在>50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败
冠心病介入治疗课件
PCI禁忌征
1.绝对禁忌症 1）冠状动脉病变狭窄程度小于50％ 2）无保护的左主干病变
2.相对禁忌症
1）病人有出血或血栓形成的高危因素 2）弥漫的静脉桥血管病变, 无局限性可扩
张病变
3）临界性狭窄病变, 狭窄程度60％－80％
4）治疗非塞相关动脉
PCI并发症
1.死亡 2.心肌梗死 3.急诊冠脉搭桥术 4.脑血管意外 5.血管穿刺并发症及造影剂相关肾病。
PCI术前准备
1.术前解释及宣教 2.清洁备皮 3.造影剂过敏试验 4.检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情
况
PCI术中护理
1.建立静脉输液通道备齐抢救药品及抢救仪器 2.连续心电监测
PCI术后护理
一般护理:
（1）监测心率、心律、呼吸、血压和 尿量 （2）嘱患者多饮水，以利造影剂排泄 （3）观察穿刺局部有无渗血血肿，桡 动脉穿刺者
冠心病介入治疗护理
学习内容:
1.了解冠心病介入治疗目的 2.了解冠心病介入治疗适应症、禁忌证 3.复述冠心病介入治疗的过程 4.掌握冠心病介入治疗并发症及护理
冠心病Coronary Heart Disease
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心 病,是指冠状动脉粥样硬化后使动脉管腔狭 窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧甚至坏死而引 起的心脏病,亦称缺血性心脏病
.
冠心病的介入治疗 Percutaneous Coronary Intervention
经皮冠心病介入治疗（PCI）是指所有采 用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心 导管技术的总称。
PCI适应征
（1）各种类型的不稳定心绞痛患者 （2）急性心肌梗死患者 （3）急性期后的急性心肌梗死患者 （4）做过PCI治疗或冠状动脉搭桥的患者
2018冠心病介入治疗培训教材03
尽管回声强度相同，但不同组织的回声频率不同
8
VH–IVUS
VH Histology
纤维斑块
纤维-脂质斑块
脂质坏死核心
钙化
8
VH-四种病变类别
8
PROSPECT研究
3-vessel imaging post PCI
Culprit artery, followed by non-culprit arteries
相控阵探头导管的准备
• 无需特别导管准备，即插即用
• 全自动导管识别
• 无需肝素盐水除气泡
Eagle Eye Gold™ (20 MHz)
8
操作注意事项
• 牢记在导丝和IVUS导管进入体内之前应预先给予 肝素---避免血栓形成 • 牢记在成像前应冠脉内注射硝酸甘油（即使血压 在临界低限）---避免冠脉痉挛 • 牢记在对左主干或右冠脉开口病变进行成像时， 应将指引导管撤至主动脉内---避免将指引导管误认
8
Ge et al, Heart, 1999
自发夹层及壁内血肿的检出
冠状动脉造影未显示明显狭窄及夹层征象，IVUS显示前降支从远段至近段壁内血肿
8
斑块进展、消退的研究
ESTABLISH研究: 阿托伐他汀 20mg
对照
基线
阿托伐他汀
基线
6个月随访
8
6个月随访
Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68
6.41 (3.35, 12.24) <0.0001 17.4%
10.77 (5.53, 21.00) <0.0001 11.0%
10.81 (4.30, 27.22) <0.0001 4.6%
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（冠心病）
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（冠心病）卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
冠心病介入治疗培训教材
“冠心病介入治疗是一种微创手术，通过导管在冠状动脉内扩张狭窄的血管， 以达到改善心肌供血的目的。该手术具有创伤小、恢复快、疗效好的优点。”
“在介入治疗前，医生需要对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、 心电图和超声心动图等检查。根据评估结果，医生可以判断出患者的病情和手术 风险，并制定出最佳的治疗方案。”
作者简介
作者简介
这是《冠心病介入治疗培训教材》的读书笔记，暂无该书作者的介绍。
感谢观看
在阅读过程中，我也深深感受到了这本书的国际视野。冠心病介入治疗在全 球范围内都有广泛的应用和研究，而这本书则汇集了国际上的最新研究成果和经 验。这不仅为我们提供了国内外的最新治疗理念和技术，也为我们未来的学术交 流和合作提供了平台。
《冠心病介入治疗培训教材》是一本极具价值的专业书籍。它既是一本理论 宝库，也是一本实践指南。通过阅读这本书，我不仅对冠心病介入治疗有了更深 入的理解，也从中获得了许多实用的经验和知识。我相信，这本书对于所有从事 冠心病介入治疗的医生都会有极大的帮助和启示。
精彩摘录
《冠心病介入治疗培训教材》是一本关于冠心病介入治疗的权威教材，为医 学专业人士提供了丰富的理论知识和实践经验。以下是一些本书的精彩摘录，以 帮助读者更好地理解冠心病介入治疗的相关内容。
“冠心病是心血管疾病中的一种常见病，其死亡率较高。介入治疗作为一种 有效的治疗手段，能够显著改善患者的生活质量和预后。”
这本书首先给我留下深刻印象的是其内容的详尽和实用。作者们以严谨的态 度，深入浅出的方式，全面介绍了冠心病介入治疗的各种知识和技术。从基本的 病理生理学到具体的介入手术步骤，再到术后护理和并发症处理，书中都有详尽 的描述。这样的内容安排，无疑为读者提供了一个全面的，深入的冠心病介入治 疗知识体系。
冠心病介入治疗培训教材02
冠心病介入治疗培训教材02一、引言冠心病介入治疗是一种有效的治疗方法，可以帮助患者改善生活质量。
本教材旨在为医护人员提供冠心病介入治疗的培训，以确保患者得到最佳的治疗效果。
二、冠心病介入治疗概述冠心病介入治疗是一种通过导管技术来疏通冠状动脉狭窄或阻塞的手术方法。
它包括经皮冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉支架植入术等。
PTCA是一种通过导管将球囊送至冠状动脉狭窄处，然后扩张球囊以疏通狭窄的手术方法。
冠状动脉支架植入术则是在PTCA后，将金属支架放置在冠状动脉狭窄处，以保持血管通畅。
三、冠心病介入治疗培训内容1、理论学习：了解冠心病介入治疗的原理、适应症、禁忌症及并发症。
2、操作技能：学习如何进行PTCA和冠状动脉支架植入术，包括术前准备、手术步骤和术后处理。
3、临床实践：通过模拟训练和实际操作，提高手术操作技能和应对紧急情况的能力。
4、案例分析：学习分析手术案例，了解不同患者的情况和治疗效果，提高手术决策能力。
四、培训效果评估培训效果评估是确保培训质量的关键环节。
可以通过理论考试、操作技能考核和临床实践评估等方式，评估学员的学习效果。
同时，也可以通过问卷调查等方式，收集学员对培训教材和培训效果的反馈，以改进培训内容和方法。
五、总结本教材旨在为医护人员提供冠心病介入治疗的培训，帮助他们掌握冠心病介入治疗的基本知识和技能，提高手术操作水平和应对紧急情况的能力。
通过理论学习、操作技能训练、临床实践和案例分析等方式，学员可以全面了解冠心病介入治疗的知识和技能，为患者提供最佳的治疗效果。
冠心病与介入治疗冠心病是当前全球最常见的疾病之一，它严重地威胁着人类的健康和生命。
为了有效地治疗冠心病，介入治疗逐渐成为了重要的治疗方法之一。
一、冠心病概述冠心病是指由于冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血或坏死。
这种疾病通常与高血压、高胆固醇、糖尿病等慢性疾病有关。
冠心病的症状包括胸痛、胸闷、气短、心悸等，严重时可能导致心肌梗死。
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7. 8. 9.
30º RAO, 30º Ca 60º LAO, 30º Cr 30º RAO, 30º Cr; AP, 30º Cr
8
左主干
部位 开口部 常规体位 LAO 60º -Caudal 30º RAO 30º -Caudal 30º LAO 60º -Caudal 30º 辅助体位 AP-Caudal 30º AP-Caudal 30º
严重凝血功能障碍
主动脉瓣感染性心内膜炎
8
常用冠脉造影导管
8
左冠造影导管的选择
左冠（正常开口） JL 4.0
8
左冠（开口位置较高） AL 1.0
同轴调整
不同轴
8
同轴
右冠造影导管 的选择
右 冠（正常开口）
JR 4.0 AL 1.0/2.0
右冠 （向下开口） JR 3.5 MB 1
8
右 冠（向上开口）
8
马依彤 乔 岩 李俭强 陆 浩 荆全民 黄 岚 颜红兵
王乐丰 乔树宾 杨峻青 陈 茂 洪 涛 葛 雷 霍 勇
王伟民 刘 健 杨跃进 陈 明 袁建松 葛均波
冠状动脉造影的基本方法 及病变分析
复旦大学附属中山医院心内科
上海市心血管病研究所
葛均波、葛 雷
8
冠状动脉造影适应证
1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者 2.不稳定心绞痛患者 3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者） 4.非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病） 5.瓣膜疾病患者 a. 胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心 肌缺血或者同时出现 b. 无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术 c. 有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者 6.心力衰竭患者 a. 收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和 ／或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血 b. 心脏移植术前 c. 继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者 8
体部
分叉部
后前位+足位 30º 左前斜60º +足位30º 右前斜30º +足位30º
8
冠脉病变的评价方法
• 肉眼估测 • 计算机定量分析
• 血管内超声、VH、OCT
• 血管生理功能的评价：CFR、FFR
8
冠脉造影狭窄程度的表示和判断
• 冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭 窄面积减少的百分数来表示。 • 一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或 远端的“正常”血管直径作为100％，直径减 少1/2称为50％狭窄，减少9/10称为90％狭窄， 完全闭塞即100％狭窄。狭窄直径减少50％， 相当于横截面积减少75％。
Braunwald 8th Ed
8
Bed Moving Aimless
8
Collateral Circulation
8
侧支血管的分级
CC 0级（Collateral Connections）：供体和 受体血管之间侧支血管细小，不连续 CC1级：供体和受体血管之间的侧支血管连续 无中断，呈线样连接（直径≤0.4mm） CC2级：供体和受体血管之间的侧支血管连续 无中断，形成分支样侧支血管，其直径 >0.4mm
Lesion Length
Left main stem RCA Left anterior descending (LAD)
Left circumflex (LCX)
8
Foreshortening: Example Prox. LAD
8
A Clinical Case Overlapping and Tortuosity
?
mid LAD lesion diagonal lesion 8
What about LM stem ?20Βιβλιοθήκη % lumen narrowing
no obstruction 8
Bubble!!!
8
8
THANKS
谢 谢 聆 听
冠心病介入治疗培训教材（2018版）
CC2级：供体和受体 血管之间的侧枝血管 连续无中断，形成分 支样侧枝血管，其直 径>0.4mm
Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7
8
理想的血管造影投照体位
1. 2. 3. 45º LAO 30º RAO 30º LAO, 30º Cr 4. 5. 6. 30º RAO, 30º Ca 30º RAO, 30º Ca 30º RAO, 30º Ca
• 直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌 缺血
8
ACC/AHA冠脉病变分型
A型 局限性病变（<10mm） 向心型病变
非成角病变（<45°）
较少或无钙化病变 非完全闭塞病变 非开口病变 主要分支血管未受累病变
非血栓病变
8
B型
ACC/AHA冠脉病变分型
长管状病变（10~20mm） 离心型病变 近段血管中度扭曲病变 中度成角病变（>45°，<90°） 中度至重度钙化病变 小于3个月的闭塞病变 开口病变 需要两根导引钢丝的分叉病变 血栓性病变
Pitfalls of Coronary Angiography
• Eccentricity
• Foreshortening • Overlapping
• Tortuosity
8
“Wall Irregularities” in LAD?
Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76
8
猪尾巴造影导管示意图
8
左室造影猪尾巴造影导管操作示意图
右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影 导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室
8
观察动脉压力至关重要
正常
左室化
嵌顿
必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损 伤冠脉和栓塞
8
8
常用投照角度
8
SVG至LCx
其他可选用的导管: MB 1.0 AC HS
JR
8
SVG to RCA
其他可选用的导管: SR 4.0 MB 1.0
JR
8
内乳动脉
JR
IMA
8
内乳动脉造影步骤
a. 逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉； b. 推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下； c. 右内乳动脉造影
RAO (右前斜位):
增强器在病人的右上方
LAO (左前斜位):
增强器在病人的左上方
CRANIAL(头位):
增强器靠近病人的头部
CAUDAL(脚位) :
增强器靠近病人的足部
LATERAL(侧位):
增强器在病人的侧面
8
The Importance of Angiographic Angles
（Shepherd Crook）
Hockey Stick 1
右冠造影导管的选择
AL 1.0
8
右冠异常开口
Amplatz导管操作示意图
推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管 时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。
8
桥血管造影导管的选择
A: 桥血管至右冠或左回旋支远端 B: 桥血管至左前降支 C: 桥血管至对角支 D: 桥血管至钝缘支
冠状动脉造影相对禁忌证
急性肾功能衰竭
继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭
活动性胃肠道出血 有可能和感染相关的不明原因发热， 尚未治愈的感染 活动期中风 严重贫血 严重、尚未控制的高血压 伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱 由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者 伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病 拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者 洋地黄中毒患者 失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿
冠心病介入治疗培训教材
2018
8
冠心病介入治疗培训教材 编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马玉良 王建安 方唯一 曲新凯 吕树铮 杜志民 李 浪 李为民 李建平 杨新春 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 赵汉军 贾绍斌 钱菊英 高 炜 郭丽君 韩雅玲 傅向华 窦克非 熊恬圆 学术秘书 曲新凯
Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7
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AACC0
14%
B C
CC1 51%
C
CC2 35%
D
E
F
CC 0级（Collateral Connections）：供 体和受体血管之间侧 枝血管细小，不连续
CC1级：供体和受体 血管之间的侧枝血管 连续无中断，呈线样 连接（直径≤0.4mm ）
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“Wall Irregularities” in LAD?
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Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76
“Wall Irregularities” in LAD?
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Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76
B型又分为B1和B2型（仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）
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ACC/AHA冠脉病变分型
C型 弥漫性病变（>20mm）
近段血管过度扭曲病变
严重成角病变（>90°）