冠心病介入治疗

稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braun2w02a1l/d3/E10et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
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ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
心电图ST抬高
不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗*
Q波急性心梗*
急性冠脉综合征分类
* 血清心脏标记酶阳性
持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性；
是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；
发作时可有ECG ST段 ，缓解后ST段迅速恢 复等电位线，这有确诊价值；
无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
心肌酶（-），TnT（-）；
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部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf） 产生晕厥；
ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为 变异型心绞痛；
由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛 所致；
Ⅰ型：新(初)发(<2月)UA ⅠA ⅠC
无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA
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ⅡC
ⅠB
ⅡB
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不稳定型AP（UA） (Braunwald与WHO对应)
ⅠB
初发劳力型
ⅡB
自发型（亚
急性）
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ⅢB
自发型(急
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急性冠脉综合症（ ACS ） 心原性猝死（SCD）
不稳定性AP（uA） 急性心肌梗死 ST上抬型
非ST上抬型 上述任何临床分型均为冠心病的“表象” 关键要抓住其“本质”
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CHD的病理生理（本质）
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稳定斑块
冠脉慢性狭窄或闭塞
劳力性AP、心衰
（机械堵塞） （70%-100%）
冠脉粥样硬化
（冠脉斑块） 8
ACS的病理生理（本质）
可出汗、面色苍白；
持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；
心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到
20等21/3电/10 位线，少数可遗留ST-T改变；
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无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变； 心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。 由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破
冠脉易损斑块 斑块破裂
（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运 动）
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血小板粘附
聚集、释放反应 挛
冠脉“急性”痉
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CHD和ACS的发病本质
CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞 危
稳定，低
冠脉“急性”狭窄或闭塞 高危
不稳定，
ACS本质：易损斑块破裂
冠脉“急性”狭窄或
闭塞
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心绞痛（anginia）分型
WHO分型 Braunwald分型
初发（2月内）
劳力型 稳定
稳定型
（本质：冠脉病变稳定）
恶化
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不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类)
临床情况（Clinical circumstance）
A(继发型) B(原发性) C(MI后 <2周)
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
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内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽 (平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
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外膜
中层平滑肌细胞
(可伸缩型)
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不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
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不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。
20反21/3应/10 了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的18
自发型心绞痛
心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；
常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；
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症状同劳力型心绞痛，症状重些；
需含NTG方可缓解，也可自行缓解；
冠心病介入治疗
冠心病 定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、
慢性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。 诊断：治疗基础
治疗：药物、PCI、CABG 急救、常规和冠脉再通治疗
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冠心病诊断 （分以下五类）
原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、
变异、 卧位、微血管性） 2021/3/10 心肌梗死（ST段上抬，非 3
运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
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加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级
分级
标准
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、
骑车方
诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限
更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼
AMI
SCD、UA、
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动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
Adapted20f2ro1m/3/S10tary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
是一种特殊类型的自发型心绞痛；
多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；
心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐， 甚至濒死感；
需含NTG可缓解，也可自行缓解；
持续时间10-20 ’ ，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；
发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后
ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；
裂；导致血小板聚集、血栓形成和血管痉挛，引起冠脉 供血减少所致； 属不稳定性心绞痛，易致AMI； ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞 痛的存在； 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。
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变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina）
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Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.15
诊断
劳力型心绞痛
均由劳力因素（运动、负重或用力）而 诱发；
心绞痛症状 性’。
多样,但呈‘ 一过
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不 适感；
2021/3/10 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵 16