中国青少年健康相关行为调查问卷

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）

同学们，你们好！

你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。

衷心感谢你们的合作！

填写说明：

1．不必在问卷上写自己的名字。

2．答案与成绩无关，同学间不必商量。

3．不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。

4．请根据自己的真实体验放心解答。

5．你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。

6．如无说明“可多选”，答案只有一个。

7．对于填空题，请在“”线上写出相关信息

8．对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。如：

问题为“我是一名中学生”，

a 是 b不是

如答案选“a”，请在a上画“○”

全国青少年健康相关行为监测组

一．基本情况

1．□性别 a 男 b 女

2．□□周岁年龄岁

3．□年级

a高一 b 高二 c 高三 d 大一 e 大二 f 大三 g 大四

4．□□民族

5．□你父亲的最高学历？

a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上

6．□你母亲的最高学历？

a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上

7.如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人(可多选)？

a祖父母（或外祖父母）□ b 父亲□ c 母亲□

d 继父□

e 继母□ f兄弟姐妹□ e 其他□

8．本学期，你是否为住宿生？□

a是 b 否

9．与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？□

a差 b 中等偏下 c 中等 d 中等偏上 e 好 f 说不好

10．身高□ a ___ ____ __厘米， b 说不好

11．体重□ a ___ ____公斤， b 说不好

二．健康相关行为

12. 在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？□

a. 在过去的30天里，我没有喝过汽水饮料

b. 少于每天1次；

c. 每天1次；

d. 每天2次

e. 每天3次；

f. 每天4次；

g. 每天5次或更多

13. 在过去的7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？□

a 0 次

b 1次

c 2～ 6次

d 每天1次

e 每天2次及以上

14. 在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？□

a. 0天

b. 1天

c. 2天

d. 3天

e. 4天

f. 5天

g. 6天

h. 7天

15. 在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆)? □

a 0天

b 1天

c 2天

d 3天

e 4天

f 5天

g 6天

h 7天

16．在过去7天里，有几天你吃了早餐? □

a 0天

b 1天

c 2天

d 3天

e 4天

f 5天

g 6天

h 7天

17．你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、肉类、水果等)？□

a不是 b 是

18．你怎样描述自己的体重？□

A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重

19．在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？□

a是 b 否

20. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？□

a是 b 否

21. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？□

a是 b 否

22. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西？

□

a是 b 否

23. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？□

a是 b 否

24. 在过去7天里，有几天你每天至少运动了60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、

上下学骑车、拖地等任何活动）？□

a 0天

b 1天

c 2天

d 3天

e 4天

f 5天

g 6天

h 7天

25．在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为

a 我没有骑过自行车□①是②否

b双手离把□①是②否

c攀扶其它车辆□①是②否

d 互相追逐、打闹□①是②否

e 骑车逆行□①是②否

f 骑车带人□①是②否

g 闯红灯、乱穿马路□①是②否

26．在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗？□

a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是

27．在过去12个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？□

a 从没有游过泳

b 从未到没有安全防范措施的地方游过泳

c 1次

d 2-3次

e 4-5次

f 6次及以上

28. 在过去30天里，你受到过以下何种形式的欺侮？

a 被恶意取笑□①从未②偶尔③经常

b 被索要财物□①从未②偶尔③经常

c 被有意的排斥在集体活动之外或被孤立□①从未②偶尔③经常

d 被威胁、恐吓□①从未②偶尔③经常

e 被打、踢、推、挤或关在屋里□①从未②偶尔③经常

f 有人对我开色情玩笑或做色情动作□①从未②偶尔③经常

g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑□①从未②偶尔③经常

29. 在过去12个月里，你上下学时感到安全没有保障吗？□

a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是

30．在过去的12个月里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？□

a 0 次

b 1 次

c 2 ～ 3次

d 4 ～ 5次

e 6 ～7 次

f 8 ～ 9 次

g 10 ～ 11次

h 12次或更多

31. 在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？□

a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是

32．在过去的12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是

33. 在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？□

a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是

34. 在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的

活动吗？□

a 是

b 否

35. 在过去的12个月里，你考虑过自杀吗？

a 想过□①是②否

b 想过，并做过如何自杀的计划□①是②否

c 曾采取措施试图自杀□①是②否

36．在过去12个月里，你是否想到离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？

a.曾经想过□①是②否

b.尝试过离家出走□①是②否