孕妇早产风险评估知情同意书(1)

孕妇早产风险评估知情同意书

孕妇胎儿纤维连接蛋白和B族链球菌检测知情同意书：

早产是很常见的产科并发症，是导致围产儿死亡以及新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因。准确预测和早期诊断是减少早产及其并发症的关键，也是减少过度治疗的关键。

宫颈阴道分泌物中的胎儿纤维连接蛋白检测（fFN）,通过了国家药监局的认证，是一种有效的、安全的，非侵入性的检测方法，能够很好的预测早产。美国妇产科医师学会（ACOG）推荐其作为早产评估的常规项目；中华妇产科学会产科学组推荐用于早产预测项目。

正常妊娠孕妇在22-35孕周时，宫颈阴道分泌物中的fFN的含量极低，只有在绒毛膜与蜕膜分离，绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到物理损伤或蛋白水解酶的降解时，分泌物中才能检测到fFN提示分娩即将开始或胎膜破裂；如孕39周时阴道分泌物中无fFN,提示将发生过期妊娠。

GBS从直肠或阴道部位上行进入子宫，可致胎膜早破、宫内感染、流产、早产以及产褥感染等。同时在分娩过程中，新生儿经过母体时GBS感染产道而获得感染，在新生儿细菌入侵血液引起肺炎、败血症、脑膜炎等严重侵袭性感染和严重的神经系统后遗症。具有发病率、病死率、致残率都高的特点，严重危害妊娠妇女及新生儿的健康。

美国妇产科学会（ACOG）、美国儿科协会（AAP）同时建议在35－37周对孕妇进行GBS筛查；2003年英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了《新生儿B族链球菌早发性疾病预防指南》。实行B族链球菌筛查的国家还有加拿大、澳大利亚、日本、中国台湾、香港等，通过实施GBS筛查很大程度上减少了围产期B族链球菌感染的发生率和危害。

2011年中华医学会妇产科学分会发布了《孕前和孕期保健指南（第一版）》推荐在35-37周进行B族链球菌检查，2012年卫生部发布的《早产诊断》标准中，明确提出B族链球菌是导致早产的病因之一，这都大大的促进了我国B族链球菌筛查以及围产工作的发展。

通过fFN和GBS的检测，能够筛查绝大多数的早产。但因影响早产发生的因素很多，原因复杂，有时还需联合评估（如宫颈长度超声测定等）。

我已充分了解该检查的必要性以及目的性。通过慎重考虑我同意接受该筛查并承诺如实提供筛查所需的个人资料，以供医生判断评估早产风险。

孕妇签字：

20 年月日

姓名：出生日期（阳历）：年月日身高：cm体重：Kg

现详细地址：联系电话：

末次月经（第一天）年月日从末次月经第一天算起已怀孕周又天

今日根据年月日超声扫描，现孕周又天

是否糖尿病：是否本次妊娠是否是多胞胎：是否

既往早产史：有无

注射或服用保胎药物名称：

产前fFN检测结果：GBS检测结果：

送检科室：送检医生：（签名或盖章）

日期：年月日