甲状腺癌的超声诊断及其新进展

・综述・甲状腺癌的超声诊断及其新进展

曾广绥?罗葆明

??甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，临床症状不典型，易与结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤相混淆。超声检查是诊断甲状腺癌的主要影像学手段之一，近年来随着探头频率的提高，超声多普勒技术的发展及三维超声、超声造影和弹性成像等新技术的应用，超声检查在甲状腺癌诊断中发挥更加重要的作用。现就此综述如下。

%=灰阶超声：在灰阶声像图上观察甲状腺组织内有无病灶，病灶边界，有无包膜，内部回声水平、是否均匀，有无微小钙化灶等是超声影像对甲状腺肿块进行定性诊断的基础。李泉水等［%］归纳甲状腺癌的典型声像图特征：（%）肿块呈低回声；（!）边界欠规则，无包膜；（@）内部有细小钙化点；（A）后方回声衰减。国内外大多数学者认为甲状腺结节内钙化灶的检测对诊断甲状腺癌具重要临床应用价值。甲状腺结节中的钙化按大小分为"!BB的微钙化和C!BB的粗钙化。前者表现为针尖样、颗粒状、点状砂砾样，后方声影可有可无；后者表现为团块状强回声、片状、弧形或其他不规则形态钙化灶［!，@］，微钙化对诊断甲状腺癌有高度特异性。汪慧访等［A］回顾性分析D>#例行甲状腺结节手术患者的临床、超声扫查和病理资料，显示D>#例中良性病变AEE例（>%="F），恶性肿瘤%%!例（%#="F）；%#"例（@!=@F）甲状腺结节有钙化，##例（%$=>F）有微钙化，其中恶性肿瘤微钙化发生率$E="F（ED G%%!），明显高于甲状腺良性病变（D="F，!A G AEE，!H "="%），微钙化对诊断甲状腺恶性肿瘤灵敏性$E="F，特异性#D="F，粗钙化多发生甲状腺良性病变（#%G AEE）。作者认为粗钙化提示甲状腺良性病变可能性大，如无其他恶性表现，可进一步随访观察；超声发现的甲状腺结节微钙化高度提示甲状腺恶性肿瘤，宜采用积极的治疗方法。&2II,//(等［D］研究发现，恶性结节伴微钙化（E!=!F）比良性病变更多见（!>=EF）。恶性病变微钙化的特异性为#@F J#DF［$］，但敏感性较低（!#F J D#F）［E］。K’44等［>］则发现!$=%F的恶性结节和>="F的良性结节有钙化。钙化在不同性别间无显著差异，表明钙化机制在不同性别间相似［!，>，#］。王宁等［@］发现，以AD岁为界，显示钙化在不同年龄组间差异无显著性。但微钙化在不同年龄组差异有非常显著性，表明微钙化易出现于H AD岁年龄组中。

!=多普勒超声：彩色多普勒超声可清楚显示彩色血流信号，并可准确地将取样区置于血流丰富的部位进行流速曲线分析。彩色血流的显示还可直接观察肿

??作者单位：D%"%!"?广州中山大学附属第二医院超声科（曾广绥在读硕士）

??通讯作者：罗葆明，6B2(/：9B/54!""D L%!$=74B

瘤内外的血管走行和分布情况。因此，高频彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断有一定的价值。吕珂等［%"］将病灶内血流分为?型：!型，结节周边及内部无或少许血流信号；"型，结节周边可见较丰富的血流信号，内部无或少许血流信号；#型，结节内部及周边可见较丰富的血流信号。对%A?例甲状腺结节患者术前行超声检查，术后根据病理结果对其超声征象进行良恶性对照研究发现恶性病灶内血流信号分布以#型为主，而良性病灶内则以!型及"型为主（!B"=""%）。目前多数学者认为大部分甲状腺癌内可检测到丰富血流信号，CD E"=F是鉴别良恶性肿瘤的最好界值。陈文等［%%］对$>例经病理证实的甲状腺恶性肿瘤进行彩色多普勒超声检查，在$>例（%""G）病变内均见动脉血流，其中CD E"=F者H#例（F!G），CD B"=$者仅?例。但部分学者认为高频彩色多普勒作为影像学诊断技术有其局限性，主要问题是由于良恶性肿瘤的血流丰富程度存在一定程度的交叉，特别在甲状腺微小癌及良性病变有无微小癌变的误诊率高。

?=三维超声：三维超声成像技术通过获取和存储体积参数并进行重组进而获得立体三维图像，其可对各个断面进行重建和显示，可以立体展现各组织结构的解剖特征和空间关系。8,1)2)-,I等［%!］认为，与二维超声相比，三维超声技术能提供更加丰富的声学信息：（%）对于有关脏器或病变冠状面的显示较二维超声更有优越性；（!）能较完整地显示某一脏器的整体解剖形态，有助于更全面的了解病情进展程度，提高疾病的诊断准确性；（?）可较精确地测量某一脏器或病变结构的大小与体积，进行定量诊断；（H）能较准确地显示病变的三维形态与空间位置；（A）利用彩色能量技术进行血管三维重建，显示血管三维形态、空间结构与走行、肿瘤与血管的空间位置关系等，有助于对有关脏器良恶性肿瘤的判断及外科手术方案的选择。江泉等［%?］对A$例$!个甲状腺结节在二维超声的基础上进行三维检查，并与手术、病理结果对照分析。发现三维灰阶超声能迅速提供肿物的三维重建冠状断面图像及与周围组织的关系，三维超声中$#=!G恶性实性结节无完整的高回声界面，恶性实性结节F$=#G表现为内部无环状低回声或环状低回声宽窄不一，结论是甲状腺三维超声成像拓宽了超声检查的视野，提供直观、立体的肿块形态学特点，为甲状腺癌的超声诊断提供一种新的成像方法。郭立英等［%H］对经病理证实的?!例甲状腺恶性肿瘤进行二维彩色多普勒及三维血流能量成像检查，发现三维血流能量成像对甲状腺肿瘤血流的显示明显高于二维彩色血流（!B""""A）。三维血流成像显示恶性肿瘤的血运分布以内部为主，且粗大杂乱。彩色多普勒显示?!例病变均见动脉血流，其中CD’"=$者!>例，CD B"=A 者仅%例。认为三维血流能量成像及彩色多普勒能更充分的表现肿瘤血流分布状态及性质，有助于恶性肿瘤的超声诊断。陈永兴［%A］研究表明，甲状腺癌三维彩色能量图瘤体血流灌注呈紊乱的“树枝状”，“树枝”可见节段性增粗现象，较易确定瘤体的空间位置关系、血供来源、及与正常腺体的关系。甲状腺三维超声成像拓宽了超声检查的视野，克服了二维成像中显示图像的局限性，提供了直观、立体的形态学和肿物的三维冠状面等技术特点，［%$］增加了一种对甲状腺癌诊断的方

法，随着不断深入的研究，甲状腺三维超声的应用将有更广阔的前景。

?=弹性成像：弹性成像是依据各种不同组织的弹性系数不同，在加外力或交变振动后其应变亦不同的原理。收集被测体的某时间段内的各片段应变率信号，用自相关综合分析法，再以灰阶或彩色编码进行成像。叠加于实时二维超声声像图上的弹性成像显示法又称超声弹性成像。超声弹性成像目前通常以红色到蓝色来表示病变区组织从软到硬，并用A分法作为诊断标准，即受压后病变区与周围组织完全为绿色覆盖为%分；病变区蓝绿混杂，以绿色为主为!分；病变区以蓝色为主，周边见部分绿色为B分；病变区完全为蓝色覆盖为?分；病变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色为A分［%C］。D2E4等［%>］对#!例甲状腺单发结节的手术病例进行超声弹性图像分析，显示%F!分?#例，全部为良性；B分%B例，其中%例为甲状腺癌，%!例为良性病变；?F A分B"例，全部为甲状腺癌，因此弹性评分为?F A分高度怀疑恶性（!G"="""%），敏感性#CH，特异性%""H，阳性预测值%""H，阴性预测值#>H。俞清等［%#］分析%A>例甲状腺占位性病变（!%%个病灶）的超声弹性图表现，将图像分为"F!级，并与病理结果作对比，结果显示良性病变组弹性分级>"=BH（%B#I%CB）为"F"级，而恶性病变中>$=>H（BB I B>）为#F!级。两组病变的弹性分级情况比较差异具显著性意义（!G"=""A）。以#级以上（含#级）作为判断恶性的标准，则其敏感性为%""H，特异性为CC=%H，准确性>%=>H。

超声弹性成像提供的是有关肿瘤组织硬度方面的信息，而组织的硬度与其内部病理结构密切相关，弹性成像比临床触诊所获取的信息更客观准确，对诊断有重要的帮助。随着超声弹性成像的理论逐渐成熟，其相应的超声仪器、软件不断发展，超声弹性成像将为甲状腺良恶性肿瘤提供新的鉴别诊断依据［!"］。

A=超声造影：超声造影是超声领域的新技术，经外周静脉注射造影剂，通过造影剂微气泡的气J液界面可增强血流多普勒信号，有助于充分显示肿瘤血管，提高诊断的敏感性。常规多普勒超声对肿瘤新生血管网难以观察全貌。而目前应用的静脉超声造影剂体内的平均直径多在!F$$K，不能透过血管壁进入组织间质，从而成为真正的血管造影剂，有利于肿瘤血管的显示。超声造影在甲状腺的应用尚处探索阶段，甲状腺造影结合时间J强度曲线的定量分析，有利于提高对甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断［!%］。L1E2/(2等［!!］研究结果显示，恶性肿瘤病灶造影剂清除曲线在形态上多表现为多相；良性肿瘤病灶造影剂清除曲线形态多表现为单相。M2104/4002等［!B］对%>例经手术证实为甲状腺单发结节者进行超声造影，结果显示%B个恶性结节中?个无增强，?个为微弱斑点状增强，A个为弥漫性增强（?个为不均匀增强，%个为均匀增强）；A个良性结节均为弥漫性增强（B个为均匀增强，!个为不均匀增强），认为超声造影鉴别甲状腺结节良恶性是可行的，但两组中存在一定的重叠。林僖等［!?］对?%例甲状腺结节患者共?B个病灶行甲状腺超声造影检查，并用时间J强度曲线对同一病灶设置不同感兴趣区域（DNO）进行对比分析。显示坏死及囊性变使DNO组织到达时间（LP）延迟，峰值强度