肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的预防
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一 、 概述 １８６５年 ，Ａｒｍａｎｄ Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ第 一 次 提 出 了 ＶＴＥ 与恶性 肿 瘤 的相关 性 ，此 后 得 到 越 来 越 多 的 研 究结 果 证 实 ，目前 国内外 学者 普遍 认 为肿 瘤 是 ＶＴＥ 的高 危 因素 之 一 。有 资 料 显 示 恶 性 肿 瘤 患 者 发 生 ＶＴＥ 的风 险为普 通人 群 的 ７倍 ，有 远 处 转 移 的 实体 瘤 患 者 较没 有远 处 转 移 的患 者 发 生 ＶＴＥ 的相 对 危 险度 是 １９．８，肿 瘤 合并 ＶＴＥ患者 的死 亡风 险 可 增加 ２— ６倍 引 。肿 瘤 患 者 发 生 ＶＴＥ 的 病 理 生 理 原 因包 括 ：高凝 状 态时 ，如 肿 瘤 细胞 分 泌 的促 凝 前 体 因子 、 血 管壁 受损 ，还 有 因 血 管受 压 导 致 的血 液 瘀 滞 。在 某 些 因素 的影 响下 ，肿 瘤相 关 性 ＶＴＥ的发生 率 可 明 显 升高 ，如 获得性 或 原发 性 易栓 因素 ，如抗 心磷 脂抗 体综 合 征 、因子 Ｖ Ｌｅｉｄｅｎ突 变 等 、长 时 间制 动 、外 科 手术 和 化 疗 等 。如 果 能 对 恶 性 肿 瘤 患 者 采 取 ＶＴＥ 预 防措 施 ，以及 在 ＶＴＥ发 生 后 给予 有 效 的 治 疗 ，可 以在一 定程 度上 改 善 患者 的预 后 ，提 高患 者 的生 活 质量 。 二 、流行 病学 资料 在 我 国 ，肿瘤 已成 为 引起 肺 栓 塞 的第 二 位 原 因
彻 ３年 ｌ０月 第 ６卷第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ ｈｌ Ｄｉｓ（１￣ｅｃｔｗｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３．Ｖｏｌ ６．Ｎｏ．５
肿 瘤 相 关 性 静 脉 血栓 栓 塞 症 的预 防
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍ ｏｒ．ｒｅｌａｔｅｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍ ｂｏｅｍ ｂｏｌｉｓｍ 李 圣青
· ９ ·
· 专 家 论 坛 ·
【关键词 】 恶性肿瘤 ； 静脉血栓栓塞症 ； 抗凝 ； 预防
中 图 法 分 类 号 ：Ｒ７３４．２
文 献 标 识 码 ：Ａ
恶性 肿 瘤是静 脉 血 栓栓 塞 症 （ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）的高危 因素 之一 。最 近一 项尸 检 报 告 显 示 约 ８０％ 的 致 命 性 肺 栓 塞 （ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）发 生 在 内科 肿 瘤 患 者 ；外 科 患 者 中 ＶＴＥ已成 为肿 瘤术 后 患者 ３０ ｄ内的首 要死 亡 原 因 ， 远远 超 过 术 后 出 血 所 致 的 死 亡 。我 国 肿 瘤 相 关 ＶｒＩ＇Ｅ的预 防则处 于 刚 刚起 步 阶 段 ，推 动 肿 瘤 患 者 院 内、院外 规范 化 的血栓 预 防是 目前我 国肿 瘤 内 、外 科 医生 所面 临 的紧 迫 问题 。现 就 肿 瘤 合 并 ＶＴＥ的 流 行病 学 、风 险评 估 和 院 内 、院外 肿 瘤 患 者 ＶＴＥ预 防 的具体 措 施做 一系 统 阐述 。
入 ４３ ９６７例 实 体 恶 性 肿 瘤 住 院 患 者 ，共 １２０例 （０．２７％ ）发 生肺 栓塞 ，其 中 ３７．５％ ＶＴＥ发 生 于非 小 细胞 肺癌 ，所 占比例最 高 ；其 次为 乳 腺癌 （９．２％ ）和 卵巢 癌 （８．３％ ） Ｊ。Ｈｅｉｔ等 研 究 表 明细胞 毒 性 化 疗药 物 与 ＶＴＥ的 发 生 有 明显 相关 性 。与 非 肿 瘤 患 者相 比 ，接受 化疗 和未 行化 疗 肿瘤 患者 发 生 ＶＴＥ的 相对 危 险度分 别 为 ６．５和 ４．１。 因此 ，对 于 已经 确 诊或 临床 疑诊 肿瘤 的患者 ，都 应注 意 ＶＴＥ的 防治 。
三 、肿瘤 患者 的 ＶＴＥ风 险评 估 许 多 危险 因素 可导致 肿 瘤患 者 ＶＴＥ的发 生 ，这 些危险因素大致可 以分为三类 ：① 患者 自身危险因 素；②肿瘤相关危 险因素 ；③治疗相关危 险因素 ，见 表 １［１２］。 晚期肿 瘤 ，广 泛 转 移 ，局 部 压 迫 和 存 在 心 肺 合并 症 等都 可 以导 致 ＶＴＥ 的风 险显 著 增 加 。肿 瘤 患者 可 能 同时存 在 以上 三 类 危 险 因 素 ，因 此肿 瘤
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６９０２．２０１３．０５．００３ 作 者 单 位 ：７１００３２ 西 安 ，第 四军 医大 学 西源自文库京 医 院呼 吸 与
危 重 症 医 学 科
（占 ３５％ ） ；方宏 超 等 报 导 恶性 肿 瘤 中 ＰＥ的发 生率 为 ８．９％ ；杨 德 华 等 回顾 性 分 析 了 １２８例 深 静 脉血 栓 （ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）患 者 的 临床 资料 ，发 现住 院期 间 （７～１４ ｄ）恶性肿 瘤组 与非 恶性 肿 瘤 组 症 状 性 肺 栓 塞 发 生 率 分 别 为 ２５．０％ 和 ２．７％ 。Ｋｈｏｒａｎａ等 的研 究 表 明 肿 瘤 患 者 ＶＴＥ 的 发 生率 为 １２．６％ ，而对 照组 仅 １．４％ 。在 不 同 的肿 瘤 类型 中 ，胰 腺癌 ＶＴＥ的发 生率 最高 ，达 １９．２％ ，其 次是 胃癌 （１５．８％ ），肺 癌 位 于第 三 位 （１３．９％ ），见 图 １ ｌ 。北京 协 和医 院的一 项 回顾 性观 察 研究 共 纳
调查 肿瘤 与 ＶＴＥ相 关性 的 ＦＲＯＮＴＬＩＮＥ研究 表 明 ，只有 ５０％ 的肿 瘤 外科 医师 和 ５％ 的肿 瘤 内科 医 师对肿 瘤 患者 实施 了 ＶＴＥ预 防¨ 。多 国注 册 登记 的研究 ＩＭＰＲＯＶＥ和 ＥＮＤＯＲＳＥ中只有 ４５％ 的住 院 肿瘤 患者 曾接 受过 ＶＴＥ的预 防治 疗 ，而最 近 的一 项 尸检 调查 报告 显 示 约 ８０％ 的致 命 性 肺 栓 塞 发 生 在 内科 肿 瘤 患 者 ，因此 ，肿 瘤 患者 ＶＴＥ预 防 不 足 的现 状 非 常令人 担忧 。
彻 ３年 ｌ０月 第 ６卷第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ ｈｌ Ｄｉｓ（１￣ｅｃｔｗｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３．Ｖｏｌ ６．Ｎｏ．５
肿 瘤 相 关 性 静 脉 血栓 栓 塞 症 的预 防
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍ ｏｒ．ｒｅｌａｔｅｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍ ｂｏｅｍ ｂｏｌｉｓｍ 李 圣青
· ９ ·
· 专 家 论 坛 ·
【关键词 】 恶性肿瘤 ； 静脉血栓栓塞症 ； 抗凝 ； 预防
中 图 法 分 类 号 ：Ｒ７３４．２
文 献 标 识 码 ：Ａ
恶性 肿 瘤是静 脉 血 栓栓 塞 症 （ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）的高危 因素 之一 。最 近一 项尸 检 报 告 显 示 约 ８０％ 的 致 命 性 肺 栓 塞 （ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）发 生 在 内科 肿 瘤 患 者 ；外 科 患 者 中 ＶＴＥ已成 为肿 瘤术 后 患者 ３０ ｄ内的首 要死 亡 原 因 ， 远远 超 过 术 后 出 血 所 致 的 死 亡 。我 国 肿 瘤 相 关 ＶｒＩ＇Ｅ的预 防则处 于 刚 刚起 步 阶 段 ，推 动 肿 瘤 患 者 院 内、院外 规范 化 的血栓 预 防是 目前我 国肿 瘤 内 、外 科 医生 所面 临 的紧 迫 问题 。现 就 肿 瘤 合 并 ＶＴＥ的 流 行病 学 、风 险评 估 和 院 内 、院外 肿 瘤 患 者 ＶＴＥ预 防 的具体 措 施做 一系 统 阐述 。
入 ４３ ９６７例 实 体 恶 性 肿 瘤 住 院 患 者 ，共 １２０例 （０．２７％ ）发 生肺 栓塞 ，其 中 ３７．５％ ＶＴＥ发 生 于非 小 细胞 肺癌 ，所 占比例最 高 ；其 次为 乳 腺癌 （９．２％ ）和 卵巢 癌 （８．３％ ） Ｊ。Ｈｅｉｔ等 研 究 表 明细胞 毒 性 化 疗药 物 与 ＶＴＥ的 发 生 有 明显 相关 性 。与 非 肿 瘤 患 者相 比 ，接受 化疗 和未 行化 疗 肿瘤 患者 发 生 ＶＴＥ的 相对 危 险度分 别 为 ６．５和 ４．１。 因此 ，对 于 已经 确 诊或 临床 疑诊 肿瘤 的患者 ，都 应注 意 ＶＴＥ的 防治 。
三 、肿瘤 患者 的 ＶＴＥ风 险评 估 许 多 危险 因素 可导致 肿 瘤患 者 ＶＴＥ的发 生 ，这 些危险因素大致可 以分为三类 ：① 患者 自身危险因 素；②肿瘤相关危 险因素 ；③治疗相关危 险因素 ，见 表 １［１２］。 晚期肿 瘤 ，广 泛 转 移 ，局 部 压 迫 和 存 在 心 肺 合并 症 等都 可 以导 致 ＶＴＥ 的风 险显 著 增 加 。肿 瘤 患者 可 能 同时存 在 以上 三 类 危 险 因 素 ，因 此肿 瘤
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６９０２．２０１３．０５．００３ 作 者 单 位 ：７１００３２ 西 安 ，第 四军 医大 学 西源自文库京 医 院呼 吸 与
危 重 症 医 学 科
（占 ３５％ ） ；方宏 超 等 报 导 恶性 肿 瘤 中 ＰＥ的发 生率 为 ８．９％ ；杨 德 华 等 回顾 性 分 析 了 １２８例 深 静 脉血 栓 （ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）患 者 的 临床 资料 ，发 现住 院期 间 （７～１４ ｄ）恶性肿 瘤组 与非 恶性 肿 瘤 组 症 状 性 肺 栓 塞 发 生 率 分 别 为 ２５．０％ 和 ２．７％ 。Ｋｈｏｒａｎａ等 的研 究 表 明 肿 瘤 患 者 ＶＴＥ 的 发 生率 为 １２．６％ ，而对 照组 仅 １．４％ 。在 不 同 的肿 瘤 类型 中 ，胰 腺癌 ＶＴＥ的发 生率 最高 ，达 １９．２％ ，其 次是 胃癌 （１５．８％ ），肺 癌 位 于第 三 位 （１３．９％ ），见 图 １ ｌ 。北京 协 和医 院的一 项 回顾 性观 察 研究 共 纳
调查 肿瘤 与 ＶＴＥ相 关性 的 ＦＲＯＮＴＬＩＮＥ研究 表 明 ，只有 ５０％ 的肿 瘤 外科 医师 和 ５％ 的肿 瘤 内科 医 师对肿 瘤 患者 实施 了 ＶＴＥ预 防¨ 。多 国注 册 登记 的研究 ＩＭＰＲＯＶＥ和 ＥＮＤＯＲＳＥ中只有 ４５％ 的住 院 肿瘤 患者 曾接 受过 ＶＴＥ的预 防治 疗 ，而最 近 的一 项 尸检 调查 报告 显 示 约 ８０％ 的致 命 性 肺 栓 塞 发 生 在 内科 肿 瘤 患 者 ，因此 ，肿 瘤 患者 ＶＴＥ预 防 不 足 的现 状 非 常令人 担忧 。