医疗保险复习资料_名词解释和简答题

医疗保险复习资料

一、名词解释

1、道德风险：由于保险也使你了向个人收取医疗费的价格，所以他们所消费的医疗服务量就会比他们自付全价时消费的医疗服务量要多，即存在道德损害

2、逆向选择：指投保人状况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保的现象

3、诱导需求：指由于信息不对称，为了维护自身利益，医生利用所拥有的信息优势，向患者提供不必要的过度医疗消费

4、现收现付制：每年筹集的医疗保险费全部用于支付当年的医疗费用

5、基金积累制：将保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对尚未支付的保险基金进行有计划的管理

6、按病种付费：根据不同病症种类及不同的级别，对每一组疾病诊断制定相应的价格，以达到医疗资源利用的标准化

7、总额预算制：由政府或医保机构同医院协商，事先确定年度预算总额，“结余留用、超支不补”，属于预付制

8、按服务项目付费：指按医院服务项目和服务量付费

9、纯保费：生病概率×生病所带来的损失

10、附加费：包括推销、索陪费用和行政管理费用

11、共付率：保险人为被保险的患者偿付一定的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医

疗费用的比例称为共付率

12、公共产品：全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品，性质：公共品是指在消费上

具有非竞争性和非排他性的产品

13、非对称信息：指市场上买方和卖方所掌握的信息是不对称的，一方掌握的信息不为对方

所了解。

14、外部性：人们经济行为所产生的利益部分为他人享受而没有得到他人支付，或所产生的

成本部分由他人承担而未向他人支付的现象。

15、健康：健康是人类的基本需要

16、风险：指意外事故发生的可能性

风险的特征：客观性、普遍性、损失性、不确定性、大量风险发生的规律性疾病风险特征：客观性、不确定性、群体的可测性、发展性（疾病谱的变化）

17、社会医疗保险：根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时，社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度

18、医疗保险的性质：强制性、互济性、补偿性、公益性、福利性

19、医疗保险的特征：普遍性、涉及面广泛性和复杂性、赔付的短期性和经常性、补偿形式的特殊性、测算的复杂性（医疗供给方主导）

20、医疗保险的原则：社会化原则、广泛覆盖强制参保、保障基本需求、公平和效率结合、专款专用、费用三方分担、以支定收，收支平衡，略有结余、权利义务不对等

21、医疗保险的基本功能：稳定社会经济生活、促进公平和效率统一、扩大有效需求、保障社会再生产

23、市场经济与社会保障是现代文明的两大基石

24、基本医疗保险概念：由国家立法对公民实施的医疗保险制度基本医疗保险即是社会医

疗保险

二、简答题

1、基本医疗保险的原则

1. 国家立法强制实施

2. 政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金

3. 绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定管理和实施

4. 政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇

5. 医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求

6. 被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医

2、补充医疗保险广义与狭义狭义是指在政府鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度

3、补充医疗保险的特征是

保险性、补充性、自愿性、多样性

4、补充医疗保险的作用

1. 填补不足，满足多层次医疗保险的需求

2. 有利于减轻个人医疗负担、强化医患制约关系、增强企业凝聚力调动职工积极性、强化职工的

自我保健意识

5、补充医疗保险的实施范围

1. 基本医疗保险起付线以下封顶线以上及共付段中个人支付部分

2. 基本医疗保险没有覆盖的医疗服务

3. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗服务

6、补充医疗保险与基本和商业医疗保险的区别

1. 与基本医疗保险的区别：

性质（强制性与自愿性）、作用（效率与公平）、权利义务、待遇水平、立法范畴不同

2. 与商业医疗保险的区别:

范畴、目的、保险关系、保险对象、基金运营管理、保险金的给付及标准不同

7、建立多层次的医疗保险体系是为了

1. 让不同层次的民众可以享受医保待遇

2. 提高风险分摊与控制道德危害

8、医疗服务市场失灵的原因

1. 医疗服务市场信息不对称

2. 公共产品的外部性

3. 医疗服务市场的同质性差

4. 市场垄断

5. 不公平问题

9、公共产品市场失灵表现在

消费者搭便车行为与市场供给不足

10、医疗服务市场存在的问题

1. 诱导需求：指由于信息不对称，为了维护自身利益，医生利用所拥有的信息优势，向患者提供不必要的过度医疗消费

2. 医生和病人目标不一致

11、政府干预医疗服务市场的手段

1. 解决医疗产品的外部性并提供公共产品

2. 应对医疗服务市场的信息不对称

3. 向弱势群体提供医疗救助：国家福利模式

4. 保持医疗服务市场的竞争开放

12、为什么政府干预医疗服务市场

由于医疗服务市场的特殊性，如果政府不加干预，会有失控的风险。

13、影响医疗保险需求的因素

疾病发生的概率；疾病损失程度；保险价格；消费者规避风险偏好；消费者收入水

平；医疗技术的发展；医疗费用的负担方式

14、如何运用医疗保险对道德风险的控制，从而抑制医疗费用增长

1. 完善的制度设计和切实的监督管理

2. 医疗服务需求方控制

a. 起付线、共付率与封顶线（成本费用分担机制）

b. 扩大排除给付

c. 建立守门人制度与分级诊疗

3. 医疗服务供给方控制

a. 完善医疗服务合同，加强医疗服务机构之间竞争

b. 优化医疗服务支付方式

c. 实行管理式医疗，加强保险人对医疗服务的控制

d. 完善药品目录、医药分业，严格控制高科技的采用

f. 建立科学合理的医生收入分配制度

15、共付保险优点

降低了医疗服务价格的同时，仍能促使病人寻找较便宜的医疗服务。

16、保险市场中的逆向选择指指投保人状况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保的现象。

17、国家医疗保险模式指的是什么，优点是什么指医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接给公立医院，病人享受免费医疗优点：公平性高、成本低、医疗资源合理配置

18、社会医疗保险模式是什么

社会医疗保险模式是指通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度

19、德国医疗保险制度的基本原则

团结互助、自我管理、自由选择

20、市场医疗保险模式、储蓄医疗保险制度、社区医疗保险市场医疗保险模式：商业医疗保险模式是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式储蓄医疗保险制度：是强制储蓄保险的一种形式，它是通过立法，强制劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户（个人帐户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度

社区医疗保险：是依靠社区力量，按照风险分担，互且共济的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施；保险对象可以是城市居民也可以是农村居民

我国的农村合作医疗及泰国的健康保险卡制度是典型代表特点：覆盖面小、缴费低，抗御风险的能力差

21、国外医疗保险制度主要问题

1. 医疗保险费用支出过度膨胀，超过了GDP增长

2. 医疗资源浪费：设备闲置、医务人员过剩