生活饮用水卫生基本情况汇总表

生活饮用水基本情况汇总表

填报单位：（盖章）填表日期：

序号单位名称

法定代

表人

联系电话

水源

类型

供水

方式

供水

人口

日供

水量

井

数

井深

水源30米内

有无污染源

污染源

类型

检测

结果

有无消

毒设施

消毒剂

类型

运转

情况

备注

填表人：联系电话：审核人：

填表说明：1、水源类型分为地面水（又分为江河、水库、沟塘）和地下水（深井、泉水、浅井）；2、供水方式分为集中式供水、分散式供水、二次供水；

3、污染源类型分为工业污染源，农业污染源和生活污染源。