小脑出血的定位及经验教训

• 病例2（郑州市急救中心）：女，58岁，既往有2 次脑出血病史（1次为左侧外囊，1次为右侧基底 节），本次因头痛、呕吐、不能行走 4 小时于 2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血 （量约20ml）并破入三、四脑室。保守治疗后， 头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求 手术，于发病后第 5 天手术，先行左侧侧脑室引 流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人 一直清醒。术后第 2 天复查 CT ，血肿基本清除， 但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好 转出院。 • 教训：①穿刺时 2 次将穿刺针滑向颅底；②穿刺 时颅压降的过低，引发硬膜下出血。
三、小脑出血的临床
• 1 、发病率：小脑出血在欧美地区 1810 例脑出血中占 3%； 台湾地区 292 例脑出血中占 5.1% ；日本 5255 例脑出血中 占8%。 • 2 、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、 凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。 • 3 、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶 化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时 头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常 位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较 剧烈，类似蛛网膜下腔出血。
• 3 、供应小脑的动脉： ①小脑上动脉（分为 外侧小脑上动脉和内侧 小脑上动脉，前者供应 小脑上外侧、小脑上中 脚和齿状核；后者供应 齿状核、上蚓部和小脑 半球的表面）； • ②小脑前下动脉（供 应被盖外侧份、脑干中 段、小脑中脚下份、小 脑下脚、绒球和邻近的 小脑半球）； • ③小脑后下动脉（供 应绳状体、疑核、脊髓 丘脑束、橄榄小脑束、 迷走神经运动核、三叉 神经脊髓束、小脑下脚 部、下降交感神经纤维 及前庭核）。
• 病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与 2002 年 3 月 2 日 入 院 。 CT 示 ： 左 侧 小 脑 出 血 3.0×3.4×3cm （约 15.3ml ）。给予内科保守治疗，头 痛 、 呕 吐 加 重 ， 3 月 7 日 复 查 CT ： 血 肿 增 大 为 3.9×4.86×3cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和 脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿 刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿刺 针距离枕骨大孔 1cm ，位于乙状窦边缘，根据该针位置 重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml，无新鲜血，冲洗 引流，术后第 2 天（ 3 月 8 日），引流出陈旧血约 20ml， 复查 CT ，血肿明显缩小（约 5ml ），四脑室和脑干受压 缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查CT，第一 个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基本清除。病 人住院35天痊愈出院。 • 教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。
• ⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做 长 1 厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止 血。分开小脑切口2～3厘米深，即可进入血肿腔， 用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。 • ⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀， 需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修 补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。 • 2、微创清除术： • ①只需局麻； • ②针钻一体，快速进入小脑内，手术简便； • ③创伤小； • ④密闭式引流，固定好，不易感染； • ⑤关键是定位要准确。
• 病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于2002 年 4 月 29 日 中 午 12 ： 20 入 院 ， CT 示 ： 小 脑 蚓 部 出 血 （1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐 渐加重，8PM 出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查 CT，血 肿明显增大（4×3×3cm）伴脑积水。9PM实施微创术，术前病人 血压 210/11源自文库mmHg ，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小 （2mm），对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快 速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常 后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约 3ml ，术中复 查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧 血约 6ml ，反复冲洗，注入液化剂闭管 3 小时，持续引流。术后 170/110mmHg ，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。 4 月 30 日 9AM 复查CT，血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三脑室内出血 明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，缓 慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑血肿明显缩小， 密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5月9日，开始夹闭 脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全吸收，无脑积水。5 月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200～300ml。 住院2个月痊愈出院。 • 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。
• 基线（根据实际CT扫描的第1层线）。 • ② 2个平行：对于小脑半球出血的患者，穿刺方向既 要平行于基线，
• 又要平行于矢状面。 • ③ 1 个夹角：蚓部出血的患者，穿刺方向除平行 于基线外，还需与正中矢状线形成一个夹角（65 度角）
㈣注意事项
• 1、对于具有手 术适应症的患者， 应告知患者病情 的严重性，并备 皮，随时准备手 术。 • 2、由于颅底坡 度很大，穿刺时 针尖易滑向颅底， 不易固定，穿刺 时可用左手大拇 指夹一纱布固定 穿刺针。
• 小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及 四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可 能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受 压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝 视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综 合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始 下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、 智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患 者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调 样呼吸和去大脑强直。 • 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、 脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。 根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者 症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至 两天内出现终末期表现。
谢
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四、微创清除术与传统手术方法治疗 小脑出血的比较
• 1、传统手术步骤： • ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位， 血肿侧在上。 • ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受 压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开 头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大， 临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。 • ③骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕 下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.5～2.0厘米宽。 • ④硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊 液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。
• 小脑出血患者中约有 1/5 病情呈迅速进行性加重， 并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病 情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性， 类似小脑占位病变。 • 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处 理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水， 而大血肿伴脑积水者可达 90% 以上。 CT 显示四叠 体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池 受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积 水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况 下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。
• 最常见的出血动脉为小脑上动脉 的分支，其次为小脑后下动脉破 裂引起。血肿常位于小脑齿状核 附近及小脑白质内，也可通过小 脑脚延伸至脑干，有时破入第四 脑室。小脑蚓部出血很少见。
• 3、体表投影： • ①乳突：在乳突后部的 内面为乙状窦沟延续至 枕骨大孔的后外侧，容 纳乙状窦。 • ②枕外隆凸：是位于枕 骨外面中部的一个隆起， 其内面为窦汇（由上矢 状窦与直窦汇合而成）。 ③上项线：为乳突根部 与枕外隆凸的连线，内 面适平横窦，宽约1cm。 右侧宽而深，左侧窄而 浅，为颅内最大的硬脑 膜静脉窦。颅内的静脉 血绝大部分都集中到横 窦，而右侧横窦向下经 颈内静脉回心途径较短， 因此，血流量多于左侧。
五、与微创术有关的影像学和解剖学知识
• 1、CT：一般层厚10mm的CT扫描，只能在2个层面上可见 小脑。如果基线为EM线，小脑能在三个层面显示。
• 2 、穿刺通路上的组织：与幕上出血不同的是小脑穿刺 通路上的软组织较厚，包括：①颈筋膜浅层；②颈后肌 群（斜方肌、头夹肌）；③枕骨鳞部。一般没有大血管。
• 3 、穿刺时应注意颅内压的稳定，应避免颅压降 的太低，引起再出血或其他部位出血。小脑血肿 开始往往不能抽出多量血肿，但经2～3次向血肿 内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除。 • 4 、拔针：由于穿刺针位于枕部，病人不能平卧， 易引起烦躁，应根据复查CT的情况及时拔针，并 不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干 的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除血 肿穿刺针，但要注意保留脑室引流，待脑室内出 血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑 拔除脑室引流针，必要时进行腰穿，促进脑室通 畅。 • 5、一般穿刺针的长度为50～70mm。
• 2、手术步骤： • ⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环 梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧 脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势 半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常， 生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。 • ⑵小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、 横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭 小的范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦， 造成硬膜外出血，而加重病情，因此，准 确定位非常重要。
一、病例分析及教训：
• 病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不 清 2 小时于 2000 年 9 月 23 日入院， CT 示：右 侧 小 脑 半 球 出 血 靠 近 中 线 3.2×3.5×3cm （约 16.8ml ）。入院后昏迷程度逐渐加重， 发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。 先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行 小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中 病人死亡。 • 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位 困难，穿刺针几次滑入颅底。
六、微创清除术治疗小脑出血
• ㈠适应症：出血量＞10ml或血肿直径＞3cm，病 情逐渐加重者；或出血量虽＜ 10 毫升，但破入 第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、 脑干体征明显者。 • ㈡禁忌症：血肿量＜10ml，临床症状轻微者。 • ㈢定位： • 1、体位：采用病灶侧在上的侧卧位（由于昏迷 患者多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。
• 为了避开上述静 脉窦，一般穿刺 点选择在正中矢 状 线 旁 开 2.5cm 与 横 窦 线 下 1.5cm 的 交 点 。 穿刺角度根据以 下“ 321” 方法： ①3条线：用龙 胆紫标出：正中 矢状线（或称颅 中线：从头顶通 过枕外隆突直至 颈部）、横窦线 （或称上项线： 枕外隆突到乳突 根部的水平连
微创清除术治疗 小脑出血的定位与注意事项
前 言
• 根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内 血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编 资料，在 1759 例脑出血微创术患者中，小 脑出血 21 例，占 1.2% 。其中，神经外科完 成 14/606 例 （ 占 2.3% ） ， 神 经 内 科 完 成 7/1153 例（占 0.6% ），说明神经内科医师 在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。 结合作者近 2 年完成的 4 例（ 1 例好转， 2 例 痊愈，1例死亡）小脑出血的情况，总结如 下：