消化内科专业药历资料

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消化内科病历模板

第七节消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

20 药历—— 药历——胃食管反流)

2011-6-21
09：00
患者诉双侧胸痛及咳嗽、咳痰。辅查： X 线胸片：左下肺感染。今日给予 “阿洛西林 4.0g ivgtt bid”抗感染治疗，维持水电解质平衡，及制酸保护胃黏膜治疗。用药分析：阿洛西林为半合成的广谱青霉素，属酰脲类青霉素，对大多革兰阴性菌(包括绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等)、革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）和厌氧菌皆有抗菌作用。阿洛西林吸收后广泛分布于骨骼、肺、羊水、胆汁、脑脊液、尿液、胎盘等部位，其中在支气管分泌物及组织间液和伤口渗出物中浓度高。用药监护： 1.阿洛西林为青霉素类抗菌药物，使用前应详细询问患者过敏史，由于易氧化不稳定，应快速
用维持时间长，这是由于质子泵一旦失活后即不能恢复，需等新的质子泵形成后，才能恢复其泌酸作用。抑制胃酸分泌,避免凝血块被消化溶解导致再出血,而起到了持久止血的作用。而且抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症，能增加胃粘膜血流量，从而加速急性胃粘膜病变好转及促使溃疡愈合。 2.补液治疗： 5%GS 维生素 B6 500ml Ivgtt 40gtt/分 st 0.2g
10. 2011-6-28 肠镜：全大肠粘膜未见明显异常
药物治疗日志
治疗方案及用药分析： 1.抑酸治疗： 0.9%NS 兰索拉唑 100ml 30mg
Ivgtt 40gtt/分
qd
患者胃食管反流病，慢性胃炎诊断明确。胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病,胃食管反流病多伴有食管粘膜的损伤，胃酸是食管黏膜的主要损伤因素。食管黏膜与酸接触后, 局部血流和组织内前列腺素( PG) E2 增加, 而 PGE2 可增加黏膜对酸的易感性。食管黏膜与酸接触还会引起局部迷走神经末梢兴奋, 影响食管下括约肌功能。反复的酸刺激使黏膜发生炎症, 最终导致食管炎。有研究显示食管炎的严重程度与酸反流程度呈正比。因此治疗胃食管反流病抑酸药是最主要的治疗药物。抑酸剂类药物通过抑制胃酸分泌, 降低反流物酸度及胃蛋白酶活性, 缓解症状, 促进食管黏膜愈合。慢性浅表性胃炎是消化系统的一种常见病，指胃黏膜呈慢性浅表性炎症，其主要发病机理是胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶损害，因此抑酸治疗也是治疗慢性胃炎的关键所在。目前抑酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和 H2 受体拮抗剂(H2RA)两类。本患者选择给予兰索拉唑抑酸治疗。

消化内科常用药讲课文档

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适应症可用于胃或十二指肠溃疡的治疗，并可与抗生素合用根治幽门螺旋杆菌，减低溃疡的复发。
用法成人每次一粒（350MG），每日2次，饭前或饭后服，疗程不宜超过6周，或遵医嘱。
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不良反应 1.可见粪便变黑，舌发黑。 2.过敏反应：皮肤瘙痒，皮疹等罕见。 3.偶有胃肠道功能紊乱：恶心、腹泻、
第36页，共116页。
得舒特
药理匹维溴铵是作用于胃肠道的解痉剂，是一种钙离子拮抗剂。通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用。
适应症对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛、排便异常和胃肠不适。对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛。为钡灌肠做准备。
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禁忌症孕妇禁用。不良反应级少数人中观察到轻微的胃肠不适。
服用。可能影响环丙沙星，氧氟沙星的吸收。
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.麦滋林
作用能改善胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡的自觉症状和临床体征。
用法一天三次，每次一小包直接服用。根据年龄，儿童给予适当减量。
副作用偶有恶心、便秘、腹泻等症状。规格 0.67G
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用法和用量胃，十二指肠溃疡，反流性食管炎；每日早晨吞服20MG，不可咀嚼，不可倾出内容物。
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用法成人每日3#，分3次饭后服用。不良反应便秘、腹泻、吐意、口渴、腹痛、腹
胀。GPT、GOT上升。头痛、皮疹、瘙痒。
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禁忌症 1）对本品过敏者，严重肾功能不全及孕妇，哺乳期妇女禁用。
2）肝肾功能不全及婴幼儿慎用。
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胶体果胶铋胶胶囊
忌与抗胆碱类药合用。孕妇，婴儿不宜使用。禁用于嗜铬细胞瘤，癫痫，放疗或化疗的乳癌患者。

消化内科完整病历范文

消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。

患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。

患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。

既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。

个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。

家族史：患者父亲有高血压病史。

检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。

腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。

影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。

初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。

2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。

同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。

酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。

3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。

建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。

4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。

疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。

回诊检查腹部B超未见明显异常。

随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。

如有需要，可调整治疗方案。

术后2个月复查腹部B超，评估疗效。

注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。

消化内科教育药历

消化内科教育药历
药物概述
* 说明：本部分概述了消化内科常用的药物类别和作用机制。

* 药物类别：
* 抗酸药：用于治疗胃酸过多和胃溃疡等疾病。

* 抗生素：用于治疗胃部细菌感染和幽门螺杆菌感染等疾病。

* 消化酶制剂：用于辅助消化，改善消化功能。

* 抗炎药：用于减轻胃肠道炎症及其相关症状。

* 消化系统调节剂：用于促进胃肠蠕动和缓解相关症状。

* 作用机制：每种药物类别都有不同的作用机制，具体作用机制请参考各个药物的说明书。

教育
* 说明：本部分介绍了消化内科教育的重要性和教育内容。

* 重要性：消化内科教育是提高患者对疾病的认识和管理能力的关键环节。

* 教育内容：
* 疾病知识：介绍常见的消化内科疾病，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的知识。

* 饮食建议：提供患者适宜的饮食建议，帮助改善症状和控制
疾病进展。

* 药物使用指导：解释常用药物的使用方法、注意事项和可能
的副作用等。

* 生活方式改变：指导患者改变生活方式，如戒烟、适度运动等，以改善消化健康。

* 教育形式：教育可以通过面对面讲解、书面材料、多媒体资
料等形式进行。

用药历史
* 说明：本部分记录了患者的用药历史，帮助医生了解患者的
药物治疗情况。

* 用药内容：记录患者曾经使用过的药物，包括药物名称、用
药剂量、用药时间等信息。

* 用药记录：用药历史应该详细记录患者的用药情况，以便医
生在制定治疗方案时能够参考。

以上是关于消化内科教育药历的简要内容。

如需更详细的信息，请参考各个相关领域的专业资料和医学指南。

消化内科教学药历

3、镇痛抗炎痛风治疗的目的是：①迅速有效地缓解和消除急性发作病症；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发疾病。非甾类抗炎药：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风病症,现已成为一线用药。同时考虑患者药源性消化道出血,给予选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊100mg口服2/日,减少对消化道刺激。给予甲泼尼龙2mg口服1/日,镇痛抗炎。
3、镇痛抗炎痛风治疗的目的是：①迅速有效地缓解和消除急性发作病症；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发疾病。非甾类抗炎药：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风病症，现已成为一线用药。同时考虑患者药源性消化道出血，给予选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊100mg口服2/日，减少对消化道刺激。给予甲泼尼龙2mg口服1/日,镇痛抗炎。
初始药物治疗监护方案:
1.药效：观察患者是否再出现黑便等消化道病症。定期复查便隐血试验。监测患者血常规、凝血功能、肾功能、电解质, 记24小时尿量, 以明确患者是否存在活动性出血, 根据病情变化及药物疗效调整用药。
2.用药须知:
注射用奥美拉唑钠抑制胃酸分泌的作用强, 时间长, 故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度, 不建议大剂量长期应用。
由于NSAID抑制了前列腺素的合成,因此在起抗炎作用的同时,也造成了对胃肠道的副作用。其主要表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血。
NSAID对肾脏副作用的机制在于肾脏灌注和肾小球滤过率的下降。PGE2、PGI2可以扩张血管,抑制肾小管对血管紧张素的反响,维持肾血流量。NSAID抑制前列腺素合成,使得肾灌注不能得以维持,致使体液和电解质紊乱,可发生从轻微的水钠潴留、高血钾到可逆性的急性肾脏功能不全、间质性肾炎及肾坏死等。

消化内科大病历范文

消化内科大病历范文病历。

患者信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，1234567890。

主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。

现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。

患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。

个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。

患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。

生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。

胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。

腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。

四肢，肢体温度对称，无水肿。

实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。

血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。

血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。

大便常规，隐血（+），白细胞（+）。

诊断：1. 急性胃肠炎。

2. 高血压病。

1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。

2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。

3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。

4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。

观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。

4 药历——消化性溃疡

药历首页建立日期： 2011-10-4 建立人：****出生日姓名****性别女1964.3.18住院号****期入院时间：2011-10-4 9：40出院时间： 2011-10-13 9：00籍贯： ****民族：汉族工作单位： ****************联系方式131****1220体重指数17.57身高(m) 1.6体重(kg) kg45kg160/90血型： B型血压（mmHg）无吸烟史、无饮酒史不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：高血压史,10年；否认肝炎结核史，否认糖尿病史，无外伤手术既往用药史：卡托普利家族史：否认家族遗传病史药物过敏史：无食物药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断： 1.消化性溃疡2.慢性胃炎3.结肠炎？4.结肠癌？5.高血压出院诊断：1.慢性浅表性胃炎2.结、直肠炎3.肝囊肿4.高血压患者基本情况：患者，****，女，****。

因“反复上腹胀不适伴大便性状改变10年”于2011-10-4 09：40入院。

目前诊断考虑：1.消化性溃疡2.慢性胃炎3.结肠炎？4.结肠癌？5.高血压。

给予口服“非洛地平缓释片 5mg qd”降血压治疗，进一步完善各项检查。

临床诊断要点：1.上腹胀不适伴反酸、打呃；2.反复大便性状改变伴腹鸣并伴便秘；3. 剑下压痛；治疗原则：1. 一般治疗原则：卧床休息，软食。

2. 降血压3. 制酸4. 改善肠道功能长期用药单：10.4 09：50-10.13 9：00 非洛地平缓释片 5mg qd10.6 09：00- 10.13 9：00 0.9%NS 100ml泮托拉唑 80mg5%GS 500ml水溶性维生素 0.5g雷贝拉唑 10mg qn复方谷氨酰胺肠溶胶囊 0.6g tid双歧二联活菌散剂 1500mg bid马来酸曲美布汀片 0.1 tid 辅助检查：1.2011-10-4 血常规：检查项目检查结果正常值WBC 6.17 4.0-10.0*10^9/LNEU 4.12 3.0-5.80*10^9/LNEU-R0.5130.48-0.70RBC 3.5910^12∕LHGB109g/lPLT158100-300/L2.2011-10-4 生化：检查项目检查结果正常值AST210-40 IU/LALT170-40 IU/LT-Bil18.3 3.4—20.5 Umol/LD-Bil 4.20—6 Umol/LBUN 5.9 1.82—8.20mmol/LCR86.445-104 umol/LALB42.135-55 g/L4.8 3.9-6.1 mmol/LGluK+ 3.79 3.5—5.5 mmol/L3. 2011-10-4尿常规：未见明显异常。

3 药历——胃食管反流

5
+ + + + + +
能抑制不受胆碱或 H2 受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。本品与其他药物配伍用时，具有药物相互作用小的优点，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间相互作用。无致突变、致癌和致畸作用。
GERD 多发生“夜间酸突破” （ NAB）现象，因此给予“雷贝拉唑 10 mg qn”抑制 NAB 的发生。雷贝拉唑同为质子泵抑制剂，与第一代 PPI 相比其在吡啶环和苯并咪唑环上进行不同基团取代(即缺少奥美拉唑 5甲基基团上的吡啶环, 本结构通过 CYP2C19 代谢)构成 PPI 前药, 主要经过非酶途径而不是 CYP2C19 代谢,因此抑酸效应很少受 CYP2C19 基因多态性影响，其抑酸能力明显提高，在血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较第一代 PPI 制剂高。
临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1 h 的时间胃内pH ＜ 4. 0，称为“夜间酸突破”( NAB) 现象。造成这种现象的发生机制可能与下列因素有关: ①夜间质子泵更新激活，产生的静息泵逃逸质子泵抑制剂; ②夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激活的质子泵少; ③生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多，可能主要与组胺作用有关。研究显示，在奥美拉唑治疗失败的GERD 患者中有75%存在NAB，奥美拉唑2 次/d，其夜间pH ＞ 4 的时间仅占51%，而睡前加服H2RA 可提高到96%
1.2011-8-12 血常规：
检查项目
检查结果
正常值
WBC NEU NEU-R RBC HGB PLT
5.29 3.44 0.579 3.38 116 160
4.0-10.0*10^9/L 3.0-5.80*10^9/L 0.48-0.70 10^12∕L g/l 100-300/L

15 药历——消化性溃疡

1.患者腹痛、腹胀、纳差；
2. 患者咳嗽、咳痰伴喘息；
3.剑下压痛；
4. 双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。
治疗原则：
1. 一般治疗原则：
流质清淡饮食
注意休息
2.抑酸；
3.抗感染；
4.止咳平喘；
5.补充水电解质
辅辅助检查：
1.2011-7-15 血常规：检查项目检查结果正常值
WBC NEU NEU-R RBC HGB PLT 2. 2011-7-15 生化：检查项目 AST ALT T-Bil D-Bil BUN CR
民族：汉 153 B
体重指数
18.36
无吸烟史、无饮酒史
既往病史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。既往用药史：不详
家族史：无家族遗传性疾病史
过敏史：无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1.消化性溃疡； 2.胃 ca?； 3.慢性阻塞性肺炎急发出院诊断：1.消化性溃疡； 2.消化道肿瘤待排； 3. 慢性阻塞性肺炎急发 4.慢性肾脏疾病
3. 祛痰止咳平喘：
氨溴索
100ml
iv40gtt/分
qd
患者为慢性阻塞性肺病急发：病员出现咳嗽、咳痰伴喘息，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。因此给予氨溴索祛痰止咳平喘治疗。氨溴索属目前临床上使用最为广泛的祛痰剂。能刺激呼吸道界面活性剂的形成及调节浆液性与粘液性的分泌，可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，降低痰液及纤毛的粘着力，进一步使痰容易咳出，且减轻咳嗽的现象。由于本品效果迅速确实，耐受性良好，可长期服用，故为一理想优异的祛痰良药。 4. 补液治疗： 5%GS 水溶性维生素 10%氯化钾 500ml 0.5g 10ml Ivgtt 40gtt/分 qd

消化内科常用药物介绍39页PPT

拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左

消化内科常用药物介绍
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿

16药历——胃食管反流病

参考文献： 1． Bremner RM, Crookes PF, DeMeester TR, Peters JH,Stein HJ. Concentration of refluxed acid and esophageal mucosal injury. Am J Surg, 1992, 164: 522～527.
本案例采用：“兰索拉唑 30mg bid ivgtt，阿莫西林 1.0 tid po，克拉霉素 0.6 qd po”新三联疗法抗 HP 治疗。新三联疗法是目前临床治疗 HP 感染的经典治疗方案。
患者症状有所改善，但仍有反酸、烧心等症状，因此将“兰索拉唑 30mg qd ivgtt”改为“兰索拉唑 30mg bid ivgtt”加强抑酸治疗。本案例选择阿莫西林，克拉霉素抗 HP 治疗。二者经大量临床循证医学证实在抗 PH 治疗过程中有良好的协同作用。此外，克拉霉素为大环内酯类抗生素，结构类似红霉素，有新研究发现克拉霉素可通过激活胃动素受体, 促进胃排空, 减少胃食管反流次数及食管酸暴露时间。利于胃食管反流病的治疗。
2.支气管哮喘
出院诊断：1.胃食管反流病 2.胃溃疡； 3.支气管哮喘 4.椎-基底动脉供血不足
患者基本情况：患者，***，男，46 岁。因“腹胀、嗳气 1 月”于 2011-7-14 10：30 入院。其病史特点如下： 1.中年男性； 2.起病缓，病程长； 3.主要症状：以腹胀、嗳气为主要表现。入院前 1 月患者无明显诱因出现上腹胀，嗳气，进食后明显，
用药分析：
患者胃镜提示：食管炎胃溃疡慢性浅表性胃炎。HP 感染是引起消化性溃疡的主要病因，因此根除 HP 是治疗消化性溃疡的关键。另外， HP 感染可通过对胃酸的影响进而影响食管内反流物的质和量, 从而影响胃食管反流病发生。HP 慢性感染对胃酸的影响很复杂, 这与感染所导致的胃炎类型, 特别是胃炎在胃窦和胃体区域的分布以及因胃炎而产生的粘膜萎缩程度有关。当饰感染引起的较重的胃炎时, 胃的内分泌细胞数量及功能平衡失调, 胃泌素一生长抑素平衡失调, 生长抑素水平降低, 胃泌素主要是增高, 胃酸分泌增高。虽然食管反流病患者根除幽门螺杆菌是否会加重胃食管反流目前存在很大争议。但本患者伴随有胃溃疡，慢性浅表性胃。抗 HP 治疗仍十分关键。

消化科药历

替普瑞酮胶囊（施维舒） 100mg po tid
注射用水溶性多种维生素 2支 ivgtt qd
10﹪氯化钾 10ml ivgtt qd
注射用丙氨酰谷氨酰胺20givgtt qd
甲钴胺片 500ug po tid
复方氟米松软膏外用 bid
药物治疗日志
2011-10-13入院第一天
克拉霉素分散片(锋锐片) ：0.125gpo bid
4.相关检查：1周前我院胃镜结果示：慢性浅表性胃炎十二脂肠球部溃疡伴幽门梗阻
血常规 10-14：Hgb 87.00(113-151)g/L MCV：72.80（80-99）fl
MCH：22.40（27-34）pg MCHC：308.00（320-360）
红细胞沉降率：27.00（0-20）15mm/h
2.抑酸药：埃索美拉唑，质子泵抑制剂，特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，为壁细胞中质子泵的的特异性抑制剂
3.克拉霉素分散片：大环内酯类抗生素，用于幽门螺杆菌感染的治疗，该患者明确诊断慢性浅表性胃炎，十二脂肠球部溃疡伴幽门梗阻，高度怀疑幽门螺旋杆菌感染，但应辅助检查碳14实验，明确有无Hp感染，再行使用克拉霉素分散片。
埃索美拉唑(耐信) ：20mg qd po
铝碳酸镁片（威地美片）：0.5g*3 tid po
患者反复反酸、腹胀1年余加重伴恶心、呕吐2月，无明显诱因出现反酸，夜间为主，呕吐物为胃内容物，一星期前于我院门诊治疗，方案如上，用药后恶心呕吐减轻，偶尔反酸、腹胀。患者今日20：00入院，无特殊用药。
用药依据：1. 反复反酸、腹胀1年余加重伴恶心、呕吐
2011-10-15入院第三天。
甲钴胺片 500ug po tid
复方氟米松软膏外用 bid

消化内科大病历

患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。

2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。

体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。

实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。

2. 肝功能检查未见异常。

3. 粪便隐血试验阳性。

影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。

2. 腹部B超未见明显异常。

初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。

2. 消化性溃疡伴出血。

治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。

2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。

3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。

随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。

继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。

检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。

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建立日期：年月日建立人：
姓名xxx性别男出生日期1939 年 xx 月 xx 日住院号xxxxxxxxxx 住院时间： 2017 年 10 月 18 日出院时间： 2017 年 10 月 24 日
籍贯：长丰县民族：汉族职业：退休
联系电话： xxxxxxxxxx联系地址： xxxxxxxxxxxxxxxxxx
身高 (cm)177体重 (kg)73血压 (mmHg)138/67不良嗜好（烟、吸烟 30 余年，平均20 支/ 日。

饮酒 30 余年，平均 50 克/ 日。

否认酒、药物依赖）药物依赖。

主诉：反复血便 4 天。

现病史：患者今年10月14日行前列腺增生电切术后第6天无明显诱因下出现头晕心慌、出冷汗，数分钟后解暗红色稀糊状大便一次，水冲发红，伴发热，恶心，无呕吐呕血、无
腹胀腹痛。

后数小时内反复解暗红色稀糊状大便，并伴头晕心慌、血压下降。

当地
医院泌尿外科立刻予抑酸、止血、扩容、输血4U、输血浆 200ml治疗，患者仍有反复黑便。

10.15 转入消化内科，予以奥美拉唑抑酸、奥曲肽降低门脉压力、血凝酶、酚磺乙
胺、维生素 K1止血、补液扩容等治疗，先后输血7.5u 、血浆 200ml等，患者仍有反复解暗红色血便。

10月15日粪便常规示隐血 (+) ，RBC(+)。

10月16日血常规示 WBC
8.90 ×109/L ，RBC 2.41×1012/L ，HB 75g/L 。

最近一次血便为 10月17日上午，约 50ml，暗红色，内含血凝块，不伴有明显的头晕心慌等症状。

现患者为求进一步诊治入住我
科，病程中大便同前，小便正常，未再进食，睡眠较好，近期体重无下降。

查体： T 36.8 ℃； P 78 次 / 分； R 22 次/ 分； BP 138/67mmHg。

查体：神清，精神可，贫血貌，锁骨上淋巴结未及肿大，全身皮肤以及巩膜未见黄染，双肺呼吸音粗，未闻
及明显干湿性啰音，心率78 次 / 分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未
扪及明显包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-) ，肠鸣音活跃，双下
肢无浮肿， NS(-) 。

辅检： 2017年10月3日心电图未见异常；胸片：心影轻度增大；两肺纹理增多。

2017年 10月4日肝功能： ALB30.5g/l ，肾功能、电解质、全套血脂、淀粉酶、CRP、止
凝血未见异常；血常规：WBC8.53 ×109/L ，RBC 4.12×1012/L ，HB 132g/L 。

2017年 10月7日血常规： WBC7.03 ×109/L ，RBC 4.23×1012/L ，HB 119g/L 。

2017年 10月14日血常规： WBC 10.15×10 9/L ，RBC 2.26×1012/L ， HB 71g/L 。

2017年 10月15日粪便常规示隐血 (+) ，RBC(+)；血常规： WBC 10.19×109 /L ，RBC 1.99 ×1012/L ，HB 61g/L 。

2017 年 10 月 16 日血常规： WBC 8.90×109 /L ，RBC 2.41×1012/L ， HB 75g/L 。

既往病史：
前列腺增生多年，2017 年 10 月 8 日行前列腺增生电切术。

2017.10.14 ，2017.10.15因消化道出血给予输血治疗，期间未见输血反应。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，
否认肝炎、结核等传染病史。

否认外伤史、预防接种随当地。

既往用药史：
否认特殊用药史。

个人史及家族史：
否认毒物、粉尘、放射性物品接触史。

否认家族遗传及传染病史。

配偶及子女体健。

伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
否认药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史：
住院前及住院期间未发现药物不良反应。

入院诊断：
消化道出血前列腺增生 ( 术后 )
出院诊断：
十二指肠球部溃疡伴出血慢性非萎缩性胃炎（活动期）前列腺增生(术后)
初始治疗方案
艾司奥美拉唑 40mg+NS 40ml 8ml/h静脉泵入10.18-10.21
白眉蛇毒血凝酶 1ku iv q8h10.18-10.20
酚磺乙胺 3g+氨甲苯酸 0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd10.18-10.23
5%GS 500ml+VitB6 0.3g+VitC 3g+ 氯化钾 1.0g ivgtt QD10.18-10.23
5%GNS 500ml+氯化钾 1.5g ivgtt QD10.18-10.21
复方葡萄糖电解质 MG3 500ml ivgtt qd10.18-10.23
初始治疗方案分析：
1.诊断依据：
2.治疗原则：
3. 该患者治疗方案分析：
初始药物治疗方案监护计划：
其它主要治疗药物：
艾司奥美拉唑 40mg+NS 100ml ivgtt bid10.21-10.23
艾司奥美拉唑肠溶片 20mg po BID10.23-10.24
胶体果胶铋胶囊 0.2g po BID10.23-10.24
阿莫西林胶囊 1g po BID10.23-10.24
克拉霉素片（专利） 500mg po BID10.23-10.24
药物治疗日志
2017年 10 月 18日
患者情况：患者今日入院。

辅检： 2017.10.18 血常规：白细胞计数 4.35 × 109/l ，
红细胞计数 2.78 × 1012/L 、血红蛋白 85g/L 、红细胞比容 24.70%。

肾功能、电解质、随机血糖未见明显异常。

止凝血系列：血浆凝血酶原时间 16.1 秒、血浆凝血酶原时间活动度68.00%、纤维蛋白原含量 1.09g/L 、血浆凝血酶时间测定 21.2 秒、 FDP 52.15
μg/ml 。

心电图：正常心电图。

初步诊断：消化道出血。

治疗给予禁食、心电监护、
抑酸补液。

实施初始药物治疗方案监护计划。

xxx
2017年 10 月 19日
患者情况：患者诉解黑色、略带暗红色稀水样便 1 次。

查体：神清，精神可，贫血貌，锁骨上淋巴结未及肿大，肠鸣音活跃，保留导尿，双下肢无浮肿，NS(-) 。

辅检：2017.10.19 肝功能：总蛋白52.0g/L 、白蛋白 32.9g/L 、球蛋白 19.1g/L 。

粪便常规：
黑色稀水便、镜检 RBC0-2 个/HP、隐血阳性。

尿常规：隐血 +3、蛋白质 +3、白细胞 +2。

免疫十项未见明显异常。

胃镜：1、十二指肠球部溃疡（活动期），钛夹封闭止血。

2、慢性非萎缩性胃炎（活动期）。

HP(+)。

治疗方案：同前。

治疗方案分析：
监测计划变更及结果：
xxx
2017年 10 月 20日
患者情况：诉大便未解，无特殊不适。

查体同前。

辅检：2017.10.20 肿瘤四项未见明
显异常。

治疗方案：停白眉蛇毒血凝酶。

治疗方案分析：
监测计划变更及结果：
xxx
2017年 10 月 21日
患者情况：患者诉未解大便，无头晕心慌等不适。

查体同前。

治疗方案：艾司奥美拉唑针静脉泵入改为40mg ivgtt bid，并嘱流质饮食。

治疗方案分析：
监测计划变更及结果：
xxx
2017年 10 月 23日
患者情况：患者无特殊不适主诉。

查体无殊。

辅检：2017.10.22腹部B超未见明显异常。

治疗方案：停静脉 PPI 制剂，加用艾司奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，胶体果胶铋。

治疗方案分析：
监测计划变更及结果：
Xxx
2017年 10 月 24日
患者情况：诉解黄色成形便 1 次，余无不适。