肺癌分期及预后

一、TNM分期

TNM分期在临床上用的最多，也是国际通用的分期方法。T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M 表示有无肿瘤的远处转移。

（一）关于 T 的具体分期

T表示的是原发肿瘤情况。Tx 表示原发肿瘤不能评估或痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影像学或气管镜没有可见的肿瘤，如隐原性肺癌就属于这一类型。

T0 表示没有原发肿瘤的证据；Tis 意思是原位癌没有突破基底层，是原位的早期癌症。

T1 表示原发肿瘤≦3cm，而且肿瘤周围被肺或者脏层的胸膜所完整包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管也没有累及主支气管。 T1 又可分为 T1a 和 T1b。T1a 指的是肿瘤的最大径≦2cm，而 T1b 说明肿瘤最大径﹥ 2cm ，但≦ 3cm 。

T2 表示肿瘤大小或范围符合以下任何一项：（ 1 ）肿瘤最大径﹥ 3 cm ，但≦ 7cm；（ 2 ）累及主支气管，但距隆突≧ 2 cm （此时还有切除的机会）；（ 3 ）累及脏层胸膜；（ 4 ）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。如果满足四项中任何一项，在临床分期时就属于 T2 的范畴。 T2 又可分为 T 2a 和 T2b 。 T 2a 指的是肿瘤最大径≦ 5cm，且符合以下任何一点：（1）肿瘤最大径 > 3 cm ；（2）累及主支气管，但距隆突≧ 2 cm ；（3）累及脏层胸膜；（4）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b 则指的是肿瘤最大径 > 5cm，且≦ 7cm。

T3 指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：（1）侵犯胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，心包；（ 2 ）肿瘤位于距隆突 2cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；（3）全肺的肺不张或阻塞性肺炎；（ 4 ）肿瘤最大径﹥ 7cm；（5）与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4 指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：（1）纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；（2）与原发灶不同叶单发或多发的病灶。

以上是关于 T 的分期。主要是根据原发肿瘤的大小，距离隆突的位置，是否导致的肺炎或肺不张，是否累及全肺，对侧是否有转移灶，以及直接侵犯的一些重要脏器或结构等来进行的分期。

总的来说，肿瘤大小是否 >3cm 是区分 T1 与 T2 肿瘤的有效界定值；肿瘤大小2 、5 、7 cm 也是肿瘤 T 分级的有效界定值；肿瘤大于 7cm 的患者根据其他指标分为 3 个亚组； T1 期和 T2 期分别进一步分为 T1a 和 T1b、T2a 和 T2b；根据病理学分期，无论 pN 或 R 状态如何，各肿瘤大小亚组的生存差异具有统计学意义；根据临床分期，T1a 、T1b 和T2a 的生存差异没有统计学意义，可能与入组患者较少有关。

（二）关于 N 的具体分期

N 的分期关于区域淋巴结的分期。 NX 表示区域淋巴结不能评估。举例来说，如果为 T1Nx，就说明有一个小于3cm的肿瘤，但不能评价淋巴结是否能转移。 N0 表示无区域淋巴结转移。 N1 表示转移至同侧支气管旁淋巴结和∕或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯。N2 表示转移至同侧纵隔或∕和隆突下淋巴结。 N3 表示转移至对侧纵隔，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

亚洲与其他地区采用不同的淋巴结图谱，在进行纵隔镜检查或胸廓切开术时，一些相邻淋巴结区域的边界确认的可重复性不高。因此 IASLC 国际分期委员会制定了一套新的淋巴结图谱，并且定义了 7 个淋巴结区域。

解析： IASLC 淋巴结图谱。

解析：主动脉弓和主动脉区域 IASLC 淋巴结图谱。

解析：肺门区、解剖血管、气管及周围组织的 IASLC 淋巴结图谱。

（三）关于M的具体分期

M 表示的是远处的转移；MX 表示远处转移不能评估；M0 表示无远处转移；M1 表示有远处转移，又可分为 M 1a 和 M1b，M 1a 表示胸膜播散，包括恶性胸腔积液，恶性心包积液，胸膜转移结节，对侧肺叶的转移性结节，M1b 表示胸腔外远处转移，如肝、脑等的转移。

二、分期和预后

解析：后前位和侧位胸片。显示了左侧的胸腔里头有巨大的占位，导致了左肺全肺的肺不张。属于T3 期。

解析：上图 CT 片显示左侧较中心型的肺癌，造成左下肺不张了并侵犯心包。属于 T3期。

解析：从后前位胸片可以看到左侧巨大的中心型肺癌，结构不太清楚，与血管结构没有明显界限，判断可能已经侵犯到了纵隔和大血管。属于 T3 或 T4 期。

解析：胸部CT显示肿瘤直接侵及到了肺动脉，扩散到大血管，并进入心包。属于 T4 期。

解析：解剖的图表，可以说明 T4 的病变。 T4 的病变通常指肿瘤扩散到胸腔外，或者侵及到纵隔、锥体、臂丛神经等结构。而上图可以看到肿瘤明显侵犯锥体，同时可能压迫到臂丛神经、喉返神经等。

解析：从后前位胸片可以看到肺尖部的肿瘤，同时可以看到左上肋骨有明显的被破坏，胸椎结构不完整。属于 T4 期。

解析：上图 CT 片可以看到第三胸锥水平的锥体、锥间孔受累，属于 T4 期。

解析：从前后位胸片可以看到左侧有大量的胸腔积液，肿瘤侵犯属于T4期。

解析：从 CT片上可以看到右上叶的原发性肿瘤，合并有同叶的卫星灶。属于 T4 期。

解析：从 CT 片可见巨大的左上肺肿瘤，侵犯了纵隔了，而且进入心包，同时压迫了左肺动脉。属于晚期的 T4 。

解析：上图为 N1 的病变。可见支气管周围的淋巴结的转移，而且转移到同侧的肺门淋巴结了，纵隔胸膜尚未侵及。

解析：胸部 CT 可见左上肺叶有恶性的占位，左侧肺门附近周围淋巴结广泛受累尚未侵及对侧。属于 N1 期病变。

解析：上图以图片形式解释了 N2 病变。可见侵犯到了同侧的淋巴结、隆突，纵隔淋巴结也被侵及。一般同侧淋巴结增大大于1cm，尤其是大于1.5cm时，通常有临床意义。