XXX城镇贫困群众脱贫解困调查表

对象类别：1.贫困家庭□；2.非贫困家庭□。

您好！我是政府委托的统计调查人员，想调查了解一些你家里的一些情况，需占用你一点时间，希望您支持配合！

XXX城镇群众脱贫解困第三方评估调查表

制表机关：XXX城镇贫困群众脱贫解困领导小组办公室

县（市、区）街道（乡、镇）社区

户主姓名：，户主身份证号码：。联系电话：，家庭住址：。

调查开始时间：月日时

第一部分：家庭基本情况

1.请问你家人口有人（指共同居住人口，查看户口本等），城镇贫困人口有人（指享受低保、特困支出型贫困低收入家庭人口，查看低保证等相关证件）。

2.你家主要耐用品拥有情况：电冰箱台；空调机台；洗衣机台；电脑台；电视机台；电动车辆；摩托车辆；汽车辆。（报废、损坏等可不计入）

3.你家存在的主要生活困难是：①缺乏收入来源②疾病治

疗③子女教育④残疾⑤意外灾祸⑥就业困难（7）住房困难（8）其他（可多选，非贫困家庭可不选）

（一）收入情况

1.你家主要劳动力人，经济收入来源（可多选）①养老保险金或退休金②赡/抚养费③低保金或特困供养金④务工收入⑤行政事业单位（组织）或企业工资性收入⑥其他。

2.你家家庭全年总收入元。

其中：（1）你家获得的低保金或特困供养金元；养老保险或离退休金收入元；行政事业单位（组织）或企业工资性收入元；当年获得家庭外人员的赠送、赡养等（实物折价）收入元；务工收入元；经营投资收入元；其他收入元。

（二）负担情况

1.你家全年总支出元，其中刚性支出元。刚性支出当中用于基本生活元,用于医疗、教育、住房等方面的支出共元。

2.教育方面。你家7至16周岁人员人，是否有辍学：①有②没有。如果有，辍学的初中、小学生人，辍学主要原因是：。①家庭贫困②学生身体原因③学生不愿上学④其他

3.住房方面。你家住房面积平方米，建房（购房）时间是年，拥有其他住房套。共同生活成员人均住房面积是否达到人均15平方米：①是②否。

你认为你家住房是否是危房：①是②不是。如果是，主要问题是：①地基②墙、柱、梁、板、屋架③其他（如危房，请住

户配合调查员拍摄危房的整体和局部的多张照片）

4.医疗方面。你家全年医疗费总支出元，报销医疗费、大病保险、医疗救助金等元，全年自费医疗支出元。

5.其他方面。你家其他支出元，其中购买养老、医疗等社会保险支出元，偿还债务、赔偿、财产意外损失等支出元，当年支付给家庭外人员的经常性赠送、赡养等支出元（实物可折价）。

6.债务方面。是否有债务：①是②否。如果有，债务开始时间年，债务余额元，债务主要原因。

家庭刚性支出占家庭全年总收入的比例为： %。

第二部分：政策落实情况

1.你家成员享受社会保障有人，享受了哪些政策？：（可多选）①医疗保险②养老保险③民政救助④教育助学⑤就业援助⑥住房保障⑦残疾人救助⑧其他（查看资料记录）

2.你家得到各项补贴款元，其中：低保收入元、特困供养元、临时救助元、资助参加医疗保险元、教育助学元、残疾人补贴元、住房保障平方米或租赁补贴元，其他补贴元。（查看到账记录）

3.家庭成员当中有完全具备劳动能力和就业意愿的人员人，是否已就业（务工、经营、投资都可计入）①是②否。如果未就业，原因是什么？，是否享受了公益性岗位、就业推

荐、技能培训等就业政策①是②否。

4.在享受基本生活救助后，是否仍存在收入型贫困①是②否。（月人均收入：低保家庭低于640元，支出型贫困低收入家庭低于960元）。

5.在享受医疗保障政策后，报销比例是否达到总费用的90% ①是②否。（因个人原因，未提出申请报销或不合规的费用除外，如偏方、无正规发票的其他医疗费用）。

6.是否有无特殊原因（智障等身体状况）导致的辍学现象①是②否。（仅限义务教育阶段）

7.是否仍然存在明显住房困难①是②否。（人均住房面积不足15平方米、危房或存在漏水等较严重质量问题影响日常居住的）

8.是否存在退休年龄未领取退休社保待遇问题①是②否。如果是，主要原因是①个人缴不起参保费②其他原因。

第三部分：政策知晓情况

1.脱贫解困政策宣传单是否发放到户（社区或帮扶责任人入户宣传解释了有关政策也可）①是②否。

2.是否了解“两不愁，三保障”等解困政策？①是②否（具体询问有关政策基本概念等情况判定）。

3.是否了解城镇贫困群众脱贫解困工作？①是②否（具体询问城镇脱贫解困工作是通过什么渠道得知的）。

4.你家有工作队结对帮扶吗：①有②没有（没有请结束调查）

如果有，你对结对帮扶你家的干部工作的满意度是：①满意②一般③不满意。不满意的原因是。

调查员主观判断：1.该户对象识别是否精准？是□否□

2.该户目前是否仍处于贫困状态（“两不愁，三保障”）：是□否□

调查结束时间：月日时分

调查员签字:

说明：贫困户户主本人因病残无法配合调查的，可由其他家庭成员代替。