质量控制与安全管理会议记录

度科室质控活动记录2014年4月2日主持人:何彦辉

加人员(亲笔签名):

本手度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原店下一步打算，体现持缕改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析改进口头医嘱及时补记:临床检查适宜性分析、评价、改进诊计划适宜性质量监督管理分析、改送术前讨论、手术方案质量持改进;对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管流程落实情况、存在问题整改记录:对科室质量与安全指标总结分析

改进服务能力与质量水平护理质量督查等。)一、本季度完成的主要工作

第一季度科室质里与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质里进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。(一)病历质里方面1、现状

终末归档病历甲级率>90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及等问题较勾昔遍，首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;现病史缺乏有整别意义的明性症状首次病程记录病例特点不提炼上级医师查房记录为体现教学意义;重要检查结果不分析记录;改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。2、原因分析

1)书写不认真，责任心不强。2)质控医师检查力度不够。3)奖惩制度执行不到位。3、改进措施

1)加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2)质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问起。3)落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4)质控小组每月检查两次，对每位大天进行百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的三要参考指标。(二)抗营药物使用方面1、现状

第一季度抗车药物使用等为22%小于40%，符合控制指标，但标本送检率信低，约为66%特殊使用及抗监药物标本送检率为75%经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息何报:联合使用抗生素指证欠严格:抗茁药物使用时间和用法欠合定，

2、原因分析

1、认识不足

2、监督力度不够

3)病人家属不理解

4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢待点不熟悉

5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施

1)、认真学习抗面药物使用原则，掌提抗菌药物使用方法。

2)、认真学习抗生票使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3)、提高送检率，争取做到有样必来，有样必送。4)、严格掌握预防性应用抗园药物使用指征和方法5)认真与家属沟通，

取得家展配合，提高标本送检字

6)加强治疗性抗生素的使用规范的学习及党识的强化，从根本上

理好抗生素的使用。

(三)、临床用血方面1、现状

输血指征掌提准确:输业甲请填写合格二100%:输血前病原检测100%:血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规在，输记录节写合手规范，未出现输土不良反应。输血存在满报:输血效评估不及时。输土不及时。然巴老家属互助献血家属不理解。医生输血应急预茶不懂知，医生对出现输血反四处理流程不详妇。

2、原因分析

1) 输血相关制度掌握欠佳，执行不力。

2)和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。

3、改进措施

1)认真学习临床输血相关规章制度，掌提相关知识。2)加强检查监督，提高执行力。

3)加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4)落实奖惩制度，奖勤罚懒。

(四)院感制度落实方面

1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，沈手正确丰逐步提高但未达100%1洗手指征知晓率未达100%1院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌捏欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性丰低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因分析:

1)重视程度不够，检查力度小。

2)部分医护人员对相关规定不熟悉。3)未落实奖惩措施。3、改进措施

1)提高认识，加大检查力度2)认真学习院感相关规章制度。

3)检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5)进行导管相关感染检测。五)危急值报告制度执行方面1.现状

医生对危总值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，停级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体

现，处理后未复查。个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超产科危念值不熟悉。

2、原因分析:

(1)对危念值报告制度落实不足，认识不清

(2) 全院未达成共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施:

(1)认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识(2)加强检查监督力度(3)落实奖惩

(六)住阮大于30天患者管理方面1、现状

本季度住院大于30天的患考共人，不存在过度治疗。病历中长期住院患者未进行病例讨论，2、原因分析

1)放疗计划所致。

5)患者为医保病人，患者及家属不愿意出院。3、改进措施

1)严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，减少住院放疗的人数，从而减少平均住院日，减少患者医疗费用。

2)肿瘸晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人，建议转社区治疗。3)对化疗病人，要严格化疗指征，合理用药，注意保护骨髓功能，避免出现严重骨髓抑制，延长住院天效，增加患者住院费用。

4)对每一个住院大于30天的病人要进行病例讨论:要善于做家属和患者的工作，无住院指征者劝其出院。

(七)不良事件管理方面

1、1月至3月份共上报不良事件4件，其中药品不良反应2例，不良治疗1例，穿刺活检并发气胸1例,处理得当，家属满意，未造成严重后来。不存在责任问题。

2、改进措施

1)加强教育，鼓励不良事件上报

2)加强何房管道，加强巡视，早发现药品不良反应，输血反区，及

时诊断和处理:

3)总結经验，不断提高操作水平，两少井发在，保证费者安全。4)别定检查和奖际制度促进不良革件上抵制度落天，保证患者安全

(八)护理质量管理方面文档

本手度每月均对护理质检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下

1、病房管理:危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不清净

2、基础护理:颜面不清净，未能达到质量要求。仍蔫改进

3、技术操作:技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题:病人身体暴其过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消零隔高:对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分:层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知

5、护送文书:存在问题:时间镜误0: 30写成24: 30，输液卡满签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符子。

6.整体护理:存在问题:雍英病人对卧位及版体泰复知识了解不全

整改措施1病房管理:危里病人探视多、陪护多、物晶多而乱，应耐心做解秤协助家属把物品整理归放好。基础护理;个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗:技术操作:操作过程中应尽量减少病人身体暴其的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中;消毒隔离:将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文节:问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查:整体护理:

加强康复知识的学习及指导.尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。

二、口头医嘱制度执行情况

1、现状

本手度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格罕100%，优秀平80%;抢放记录登记本无登记，无抢放口头遗嘱登记本。2、原因分析1)认识不足，参培率低。档

2)抢数时仅登记在-张纸上，抢救完毕后无保留. 3、改进措施

1)加强学习，提高认识。

2)建立抢救记录登记本，并加强检查三、随访制度执行情况1、检查结果

-月份出院123人，随访率52%，二月份出院150人，随访率60%，三月份出院140人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示:

504

20%

2、原因分析

1)对随访制度认识不足

2)大夫懒惰

3)奖惩刺度不健全。4)监督力度不够。3、改进措施

1)加强教育，提高大家对随访制度的认识。2)制定百分考核制度，落实奖惩措施。3)加强检查为监督力度。

四、临床检查造宣性分析、评价、改进

为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种辅助检查项目的适应证，对临床适宣性检查专项检查。科室质量号安全管理小组随机抽查第一季度出阮病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记示、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。

一、存在问题:

1.共抽查20份病历，绝大多数(90%)病历医嘱中开具的辅助检

查符合适应证。

2.有2份病历中存在不适宜检查(病历记录中未体现有明确适应

证)，不适直检查所占比平为10%二、原因分析:

1.医师对诊疗指南掌提不遗彻，特别对常规检查以外的其他辅助

检查的适应证把提不到位，导致CT、IRI等大型医疗设备检查过度。

2.有的病例或许有检查适应证，但病历文节中未能体现针对此项

检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。

三、整改建议:

1.在日常工作中应注重把提辅助检查尤其是大型医疗设备检查的

适应证。

2.强调临床医师注意在病历文书中(病程记录及会诊记录)体现

重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。

3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给

临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。

四、效果评价:

1.我科临床检查适宣性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数:科主任及各级医师对此项工作