肺血栓栓塞症的诊断与治疗解读

临床征象与诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
• 肺动脉造影（PAA）
ECG 示SIQIIITIII
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
名词与定义
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） • 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
DVT与PTE
PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT
病理与病理生理
• 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧； – 下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
临床征象与诊断
PTE的临床表现分型
• “不能解释”的呼吸困难型 • 急性肺原性心脏病型 • 猝死型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
• 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
• 体征
– 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 发热（43％） – 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 呼吸音减低 – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
– 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 心肌梗塞的可能性 – 瓣膜功能状态异常 – 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
–V/Q比例失调，肺泡死腔增加 –支气管痉挛 –肺表面活性物质减少 –肺不张/出血性肺不张 –肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？ –胸腔积液 –肺内右向左分流 –氧合功能障碍 –通气过度或通气不足
V1
V2
V3
V4
左肺动
脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – CTV – MRV – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
诊断方案
• 根据临床情况疑诊PTE
– 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
– 非大面积PTE（non-massive PTE）
• 次大面积PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则 - “宁信其有，勿信其无”
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
• 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 • 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 • 右心肥厚与进行性右心功能不全 • 肺动脉内血栓形态学表现 • 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别
急性PTE的治疗
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法
急性PTE的治疗——溶栓
• 溶栓治疗
– 适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE± – 溶栓时间窗：14天，30天 – 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 – 禁忌证：
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
急性PTE的临床诊断分型
– 大面积PTE（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
病理与病理生理
病理与病理生理
• PTE的血栓来源
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与结果
临床征象与诊断
• 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
急性PTE的治疗—Biblioteka Baidu溶栓
• 具体溶栓方法
– 溶栓药物及用法
• UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
流行病学
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 – 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
• 原发性：遗传变异引起