方剂学第一章-解表剂

甚至一些外科病，如痈肿初期有恶寒发热无汗等 症状，如表证治疗时及时解表，加上一些治疮的 药物如活血的，或凉血的，可以缩小疮疡的范围 或达到消除的目的，这说明它调整营卫气血、疏 通血脉、调整气机而解除病证。
解表剂可用于水肿、疮疡、麻疹、痢疾等，都是 因为它有表证存在，如果说这是一个虚性水肿， 痢疾没有表证，或表证已经解除，或自愈或邪入 里，再解表不但无效，反而有害，表证存在才解 表。
姜 甘草 麻黄 杏仁 桂枝）
1、外感发热

李某，男性，48岁，公务员。酒后受凉，当 夜寒热交作，咳喘身痛。次日到某大医院 就诊，以“高热查因”收住院。此后每天 下午体温39度以上，反复10天，。。。。。 无奈之下求助中医。症见：周身酸疼，头 晕痛，口淡纳差，进食甚少，生病以来体 重减近5公斤，渴喜热饮，轻咳，痰稀不多， 舌苔尖白根薄黄，脉浮大有力。处方： 生麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草5g， 柴胡20g。1剂水煎服。1剂退热未再发。
6、寒闭失音


赵守真医案：汪某以养鸭为业，某晚归时，感觉不适，饮 冷茶一大钟，午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而语言失音。 曾煎服姜汤冲杉木炭末数钟，声亦不扬。晨间，其父伴来 就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽 声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表实证。 其声暗者，非金破不鸣，是金实不鸣也。由于贼风外袭， 玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。治宜 开毛窍宣肺气，不必治其暗。表邪解，肺气和，声自扬也。 疏麻黄汤：麻黄9克，桂枝、杏仁各6克，甘草3克。 服后，复温取汗，换衣两次。翌日外邪解，声音略扬，咳 仍有痰，胸微胀。又于前方去桂枝，减麻黄为4．5克，加 贝母、桔梗各6克，白蔻3克，细辛1．5克，以温肺化痰。 续进2帖，遂不咳，声音复常。
3、咳喘



姜春华医案：胡女，46岁。咳喘已七年， 近受风寒侵袭，胸闷窒塞，呼吸不利。咳 喘多痰，喉间作水鸣声，苔白，脉软。以 麻黄汤加味，处方： 麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克， 杏仁9克，甘草6克，2剂。 药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克， 又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅
4、水肿


表证包括许多病理，许多病在开始时出现表证， 因为解表剂使汗出不是目的，汗出只是药有效的 标志。 以前谈麻黄汤，着重谈人体的营卫之气，谈经脉 中血液运行的问题，谈肺气的问题，解表剂着重 在于调整人体的营卫之气，还有疏通血脉的作用， 它不仅仅解除表邪、解除表证，同时通过解表剂 使人体的营卫气血得到调整，这样一方面可祛邪， 一方面增强机体自身的抗病能力，所以在临床上 用得及时、用得正确，它就可以消除或减轻病邪。


临床上见恶寒、发热、恶风、无汗或虽有汗但不 正常，一阵有一阵无，虽出汗人并不感轻爽，病 不减轻，脉浮，这是一般表证情况，对素来身体 不好，如阳气虚，舌苔薄白，夹湿夹痰者苔厚， 苔是白的，说明邪还在表，尚未入里化热。
“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其 次治五脏”，治五脏时就为时已晚，这是对外感 病而言，外感伤人由表入里，这是一般情况，只 有特殊人、特殊病，它才直中，阳气不虚，寒不 直中。
一 辛 温 解 表 剂

适应证：风寒表证。 组方配伍规律： 以辛温解表药为主，常配： 1、活血通脉药（桂枝、川芎） 2、宣降肺气药（杏仁、桔梗）
麻黄汤《伤寒论》
学习
麻黄汤的典型性意义 外感风寒表实证的基础方 基础方典型结构
主证病机分析：
外 感 风 寒 表 实 证
卫阳被遏
（ 太 阳 伤 寒 ）


但表证并不全是感冒，如湿病的卫分证，解表后 病轻，并未痊愈，饮食不慎，病易反复，这就是 中医的“食复”，生冷的东西是不能吃的。 在临床中要注意社会及生活习惯的变化，才能更 好的满足临床的需要。 疮疡已破，无表证，或虽有表证，但已破，有一 种疮，很不起眼，容易先破头流水，如疹子，不 可枉加解表，疹子不发热，无汗是出不来的，疹 子出的很顺不必解表，天花更是如此，当然天花 现在不易见，斑不可解表。


由于表证有多种，归纳起来有表寒、表热、 有寒热虚实之分，解表剂也就应分为几类， 这样才能根据不同的证，用不同的解表剂。
凡属表寒者用辛温，属表热者就用辛凉， 正虚者当适当加补益药，这里主要讲气虚 阳微。


因为阴虚，血虚的人体内多热，外感后也 常易变为表热证，因寒郁易化热，内有阴 血虚，产生内热，受外感就从热化，感受 风热就更不用说。

麻、桂相须 -辛温发汗
麻、杏宣降 -宣肺平喘

随证加减：
1、喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏；
2、鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛荑；
3、夹湿兼骨节痠痛，加苍术、苡仁；
4、兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩。

使用注意： 1、表虚、血虚、阳虚者禁用。 2、中病即止，不可过服。
附方：
1、三拗汤
汗出絷絷，说明营卫气血通畅了，表邪已被驱散。


吃药后当避风，是否卧床加衣被并不是绝对的， 但要避风。
开皮毛，疏腠理，宣肺气，外邪才出，此时大门 已开，又吹风，风更易进入，往往病人服药后， 病不除反而加重，就是第一次感冒未愈，第二次 感冒又接上了，这种情况当注意。 过去讲空气流通，开窗户，病人不在意，常是祸 端，开窗也很讲究，就是两边窗不对开，窗对病 人不开，护理上是讲究这些的。
方义讲述

风寒所伤，主要伤人阳气，这里加麻黄，桂枝不 变，桂温通经脉，也能解肌发表，麻配桂能发汗 走于一营一卫，营还是气，血中之气，营不是血， 通过行营气而温通血脉。
皮毛的闭塞，肺气的不能宣发，还重用麻黄，这 里已有热，可看出桂枝的辛甘温与麻黄的苦辛温， 还是不同的，作用特点有区别，它是入血脉，通 营卫，这就比卫气深了一层，所以加重解卫的药， 鼓舞阳气，振奋卫气，开皮毛，不象桂枝直接影 响血分

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因为内已有热而烦躁，表之里已有痰，从这两药 相伍，也考虑里有热，就考虑用石膏治里烦，石 膏入肺胃，更主要是胃药，辛甘大寒，与麻相配 入肺经，因是表证，恶寒发热，汗不出，石膏在 这里处于从属地位，处于臣佐药的地位，用石膏 无具体的量，这也有待于考证。 为什么此处只写石膏如鸡子大一块，然后捣碎包 煎，我认为石膏量可大可小，大不超过鸡子大， 正有一个“如”字，说明了在方子里不是主药， 还说明了它可灵活地运用，根据热的情况，烦躁 的轻重来用，所以此方是从麻黄汤衍变而来。

陈华医案：刘某，男，9岁。1984年冬因脸面突 然浮肿，进某医院诊为“急性肾炎”，经西药 治疗半月，证情反复。近二日诸症加重，脸面 浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵 恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。辨为风水泛 滥之肿，因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣 降，水道不通，水泛肌肤所致。 麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，炙甘草3克，茅 根10克，蝉衣5克。 2帖小便通利，诸症减轻。续服3帖，诸症若失。
热，头身疼痛，烦燥，口渴，脉浮紧。
组成：麻黄汤增麻黄为六两（倍用），
加石膏如鸡子大（二~三两）
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本方与麻黄汤不同之处是，恶寒重，发热重，更 不见汗出而烦躁。 这就说明外面的风寒越甚，毛窍越闭塞，里的卫 气不外达，郁于里而发热愈高，发热重而烦躁， 就伤耗津液，发热、烦躁。 津伤在这里并不是主要的，相反地当注意汗不出 并不是津伤，而是因为外寒重，毛窍闭塞，在此 情况下需用大量的辛温发汗，在当时（汉）可选 择的药物有限，故用麻桂，但麻桂的分量，麻加 倍，桂枝不变。
2、痛证

杨某 ，男，6 O 岁，1 9 8 0 年 4月2 0 日初诊。腰 痛、左腿痛3个月。3月前因风雨天外出，回家后 出现腰及左腿痛并渐渐加重，终至卧床不起，疼 痛剧烈。诊断为腰椎骨质增生，坐骨神经痛。刻 诊；左腿痛剧不可屈伸，畏寒，患肢以棉被裹之， 四末欠温，脉弦，舌苔白。此乃风寒之邪客于分 肉之间，即太阳之经证也。虽然客之日久，尚未 传入他经，仍宜麻黄汤加减治之：麻黄15 g ，桂 枝l0g ，炙甘草6g ，附子10 g，3剂。服讫全身俱 感温暖，疼痛十去其七，八，能持杖行走。后随 症调理月余而安。
功用：宣肺解表
主治：外感风寒，肺气不宣证。鼻塞声重， 语声不出，咳嗽胸闷。 组成：麻黄汤去桂枝
2、华盖散
组成：麻黄汤去桂枝，加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。
功用：宣肺解表，祛痰止咳。
主治：素体痰多，肺感风寒证。咳嗽上气，呀呷有声，语
音不出，咳嗽胸闷。
3、大青龙汤 功用：发汗解表，兼清里热。 主治：外感风寒，里有郁热证。恶寒发
因此从扶正来说，滋阴养血就较少了，主 要是益气助阳。这也就是解表剂的三大分 类。


但表寒表热夹杂在一起，对初上临床的人，表寒表热不易 区分，有些证也确实表现不显著，受风寒表现为表寒证， 可在人体随人的正气情况而发生变化。 阳气盛，正气不虚，寒可从热化，转而为热，反之，阳气 虚，表热也可出现寒证，而尽管受温热之邪往往又夹有寒 邪，这时混同出现，在转化之机表现得不太清楚，在用药、 配伍时应互相配合，根据见症为主，或多用辛温药，或多 用辛凉药，或用辛温加清热，使之变为辛凉。 用扶正药就更不同了，根据虚的程度来用，甚至补益药超 过解表药，但其目的是解表，并不是治虚。




饮食也当注意，本来表证无所谓，特别是 年轻人，身体尚可有工作能力的年老人， 加强营养，最简单的如鸡蛋、牛奶，本来 气化不通，虽然是表证，它也影响内在的 气化功能，本身也不想吃，食而无味。 此时强食必然加重病人的负担，中医早就 提出这点，西医也有所认识，如在解释肝 炎病人厌食油腻时说“这是病人本能的保 护性反应”，因为他本身消化能力差的缘 故。
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这样的病是在麻证的基础上进一步加重， 已经由风寒郁而化热，外寒尚未解，不得 已而用此方。 甘草量加大，加枣，热甚烦躁说明津伤， 甘与膏相配甘寒生津，更好清热除烦；姜 枣可简单理解为鼓舞脾胃之气，更好地发 汗，为汗提供物质基础。