病历书写与管理的法律风险防范(2019版)

给 予 或 者 责 令 吊销执业证书 给予开除的处 分
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大崎镇卫生院
4
交接班记录
交班记录
交班前由交班医师书写完成
接班记录
接班医师于接班后24小时内完成
5
转科记录
转出记录
科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情 况除外)
转入记录
转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
6
抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记。具体到分钟
7
有创诊疗操作记录 操作完成后即刻书写
8
会诊记录(含会诊 常规会诊
意见)
急诊会诊
会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成
诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
9
手术清点记录
护士应当在手术结束后即时完成。
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术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录
11
死亡病例讨论记录 患者死亡一周内
其他应当注意的事项（第22条）
病历 修改 涂改 要求
由相应医务人员签名 1
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 2 修改并签名
知情同 意书患 方签字 要求
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 3 工作实际情况认定后书写病历。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 1 修改时间，修改人签名。
病历书写与管理的主要法律规范
主要法律规范
《医疗机构病历管理规定》 （2013） 《病历书写基本规范》（2010）
《医疗质量安全核心制度要点》 （2018） 《侵权责任法》第七章“医疗 损害责任”（2010）
《电子病历应用管理规范（试 行）》（2017） 《处方管理办法》（2007）
《医疗纠纷预防和处理条例》 （2018）
病历书写与管理的法律风险防范
（2019版）
罗田县大崎镇卫生院
需要医院证明没有下面三种行为
1
违反诊疗规范的规 定
2
隐匿或拒绝提供病 历资料
3
伪造、篡改或销毁 病历
目录
ONTENTS
病历书写与管理的 主要法律规范 1 病历书写的常见法律 2 风险与防范
病历管理的常见法 律风险与防范 3
1 Part one
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。
3 Part one
病历管理常见法律风险防范
（一）病历管理常见法律风险类型 病历丢失
病历篡改
1
2
wenku.baidu.com
3
4
医方病历复制、封存 过程中容易被判承担 赔偿责任的情形
侵犯患者隐私权、信 息权
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、 手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手 术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核 对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
手术安全核查记录
医嘱
内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准 确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时 间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 2 的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 3 的病历的责任。
患者具备完全民事行为能力时： 本人签字；患者因病无法签字， 1 应当由其授权的人员签字；没 有授权的，由其近亲属签字。 患者不具备完全民事行为能力 2 时：应当由其法定代理人签字。 为抢救患者：法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下， 3 医疗机构负责人或者授权的负 责人签字。 实施保护性医疗措施，不宜向 患者说明情况的：应当向患者 4 的近亲属说明，并取得其书面 同意。
门诊病历书写应当注意的法律问题
门（急）诊病历书写应注意的问题
1）急诊病历书写就诊时间应当具体 到分钟。（第13条）
2）抢救危重患者时，应当书写抢救 记录。门(急)诊抢救记录书写内容及 要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。（第14条）
住院病历书写应当注意的问题
入院记录书 写实现（第 17条）
《最高人民法院第八次全国法 院民事商事审判工作会议（民 事部分）纪要》（三）关于医 疗损害赔偿责任问题（2016）
2 Part one
病历书写常见法律风险与防范
（一）病历书写常见法律风险类型
1
遗漏书写
2
病历涂改不规范
3
病历书写不及时， 后补病历
4
病历书写不真 实，自相矛盾
5
知情同意书签字不规范
医方未尽“尸检”告 知义务的风险
（二）病历管理应当注意的法律问题
病历的复制
医院有主动告知患方病 历复制、封存的义务
B
D
对篡改、伪造、隐匿、 毁灭病历，“史上”最
严的行政处罚
F
A 病历的保管
C 病历的封存
E
G
病历中患者的隐私权、 信息权的法律保护
序行
为
号
1 只要出现篡 改、伪造、 隐匿、毁灭 病历的
2 后果严重的
直 接 负 责 的 主 有关医务人员 管人员和其他 直接责任人员 低岗位等级或 责令暂停6个月以 者 撤 职 的 处 分 ，上1年以下执业
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（二）病历书写应当注意的法律问题
病历书 写要求
病历 签字 要求
总 总体要求：病历书写应当客观、真实、 体 准确、及时、完整、规范（第3条） 要 求
表 病历书写应规范使用医学术语，文字
达 工整，字迹清晰，表述准确，语句通 要 顺， 求 标点正确。（第6条） 笔 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 墨 水。（第4条） 要 求
入院记录（包括再次或多次入院记录） 入院24小时内完成
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
出院后24小时内完成 死亡后24小时内完成
病程记 录（第 22条）
1
首次病程记录
入院8小时内完成
2
日常病程记录
病危患者
病重患者
病情稳定
3
主治医师首次查房 记录
患者入院48小时内完成
每天至少一次
至少2天记录一次 至少3天记录一次
•是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。内 容包括姓名、性别、年龄、科别、病 案号，患者一般情况、简要病史、与 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术 方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱 、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉术前访视记录
病危(重)通知书
是指因患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者家属告知病情，并由患方签名 的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年 龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方 签名、医师签名并填写日期。一式两份，一 份交患方保存，另一份归病历中保存。