医院住院患者满意度调查问卷
医院满意度调查问卷模板
尊敬的患者/家属/同事：您好！为了更好地了解您的需求与意见，提高我院的服务质量，我们特制定此满意度调查问卷。
请您根据自身实际情况和感受，如实填写。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的就诊科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）儿科（5）五官科（6）其他（请注明：__________）4. 您的就诊方式：（1）门诊（2）住院二、医疗服务满意度5. 您对医院的整体环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对医院的整体服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对医院医疗设备的使用是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对医院诊疗技术的水平是否满意？（1）非常满意（2）满意（4）不满意（5）非常不满意9. 您对医院医务人员的服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对医院医务人员的技术水平是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医体验满意度11. 您对医院的就诊流程是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对医院的就诊时间是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您对医院的住院环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对医院的护理服务是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您对医院的健康教育是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他意见与建议16. 您对医院的服务还有什么不满意的地方？（请简要描述：__________）17. 您对医院的服务还有什么建议？（请简要描述：__________）18. 您对医院的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
病人对医院服务满意度调查表
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。
住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。
居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。
您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。
不满意 3。
一般 4. 满意 5。
很满意 6。
不2。
您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。
不满意 3。
住院患者满意度调查问卷计算方法
住院患者满意度调查问卷计
算方法
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问卷说明：
1．本次问卷在我市2010年版调查问卷基础上，结合卫生部2012年《住院患者体验与满意度——电话调查问卷》修订而成。
2．问卷涵盖17个计分条目，每个条目答案分为四个等级（依次为5分、3分、1分、0分），总分为85分。
第一个关于责任护士问题只作为收集资料、了解情况所用，不计入总分值。
3．因第6、10、14项可能因为涉及不到该操作而致患者无法打分，影响问卷总分值，因此设置了第五个答案选项。
当患者的答案为第五项时，该条目不再计分，该问卷总分也根据答案情况依次递减为80分（此3项中有1项选择第五个答案）、75分（此3项中有2项选择第五个答案）、70分（此3项均选择第五个答案）。
4．满意度计算方法：百分率：问卷得分÷问卷总分×100%
2。
住院患者满意度调查问卷
住院患者满意度调查问卷
病人姓名：性别：年龄：入院时间：住院科室：床位号：病情：
尊敬的病友及家属:
您好！感谢您对我院的信任与支持，为了实时了解我院服务水平，使医院工作不断改进，更贴近您的需求，请您及家属协助我们完成此次调查。
请在相应选项上打“√”并提出宝贵意见。
谢谢您的协助和配合！
祝您早日康复！
1、您对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
□满意□不满意
2、您对医生的技术水平是否满意？
□满意□不满意
3、您对入院后护士进行自我介绍、住院须知等内容的服务质量是否满意？
□满意□不满意
4、您对住院期间护士的主动服务意识是否满意？
□满意□不满意
5、您对护士向您或家属讲解健康教育知识是否满意？
□满意□不满意
6、您对护士的护理技术是否满意？
□满意□不满意
7、您对医护工作人员的职业道德水平（如：是否有收受红包现象）是否满意？
□满意□不满意
8、您对“一日清单”有疑问时，医护工作人员的解释您是否满意？
□满意□不满意
9、您对收费窗口的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
10、您对检验科人员的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
11、您对放射科（X光片、透视、CT）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
12、您对功能科（B超、彩超、心电图）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
13、您对医生解释、交流、服务的过程是否满意？
□满意□不满意
14、您对医院有何建议？。
医院住院患者满意度调查表
否（ ）
19
您对住院期间医疗服务的意见和建议
2
您住院期间对病房医务人员的服务态度满意程度？
3
您对病房清洁卫生满意吗？
4
对您询问病情时医务人员答复的满意吗？
5
您对护理工作（如床单位整理、发药、清洁护理等）满意吗？
6
您对护士操作技术（如输液、打针、换药等）满意吗？
7
您呼叫医务人员时能否及时赶到？
8
您对药房人员的服务态度满意吗？
9
您对放射科人员的服务态度满意吗？
医院住院患者满意度调查表
尊敬的女士/先生，您好！
您好！首先感谢您对我院的信任，为了不断提高我院医疗质量和服务水平，营造更好的就医环境。请协助我们做一次问卷调查，请您在每个问题相应选项内打“√”或提出宝贵意见。谢谢您的合作！
就诊科室： 就诊时间：
序号
服务项目
满意
较满意
不满意
1
您对办理入、出院手续是否方便满意?
10
您对检验科人员的服务态度满意吗？
11
您对超声检查人员的服务态度满意吗？
12
您对心电图室工作人员的服务态度满意吗？
13
您对医生医疗技术满意吗？
14Байду номын сангаас
您对治疗效果满意吗？
15
您对康复治疗师和治疗效果满意吗？
16
您对医院安全保卫工作满意吗？
17
您对医务人员向您宣传健康教育知识满意吗？
18
您在住院期间是否向医护人员送红包、礼物或宴请？或医务人员是否向您收受、索要红包？
精神科住院患者满意度调查问卷
精神科住院患者（）月满意度调查问卷
尊敬的（）先生/女士，您好！感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，耽误您几分钟时间，我们对您住院期间护士服务的满意度做个调查，以提供我们改进的方向，谢谢您的配合与支持，祝您早日康复！请您在对应选项前的口里“√”选。
1. 您知道您的主管护士是谁吗？
口知道口不知道
2. 您对护理查房满意吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
3. 您对主管护士的服务态度是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
4. 您对护士的护理技术是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
5. 您对护士的护理操作是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
6. 您遇到问题时护士是否能及时、耐心帮您解决？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
7. 您的主管护士为您服务时程序合理吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
8. 您住院期间除您的主管护士外，其他护士或护长是否进行过查房？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
9. 您在住院过程中护士与您的沟通满意吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
10. 护士能主动指导您或您的家属有关精神科康复与康复的知识？很口很不满意口不满意口一般满意口很满意11. 您认为我院护士需要改进的工作：。
妇幼保健院住院患者满意度调查
妇幼保健院住院患者满意度调查
您好！感谢您对我院的信任和关爱，选择到我院保健就诊。
为了改进服务，我院将持续进行“患者满意度调查”活动。
请您根据亲身经历或感受，真实、客观地对我院门诊工作人员进行评价，请您在下面相应的“”内划“。
衷心感谢您的支持与合作!祝您合家幸福！
您的住院科室：
1您对入院接诊护士的服务态度是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C∙一般O D.不满意OE∙非常不满意
2 .您对责任护士的服务态度是否满意？
OA.非常满意C)B.满意O C∙一般O D.不满意O E.非常不满意
3 .您对护士的治疗及护理技术是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C∙一般O D.不满意O E∙非常不满意
4 .您对主管医生的服务态度是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C.一般O D.不满意OE∙非常不满意
5 .您对医生的技术水平是否满意？
OA.非常满意O B.满意C)C.一般O D.不满意O E∙非常不满意
6 .您对主管医生的病情讲解、治疗方案是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C.一般。
D.不满意O E∙非常不满意
7 .您对病房环境卫生是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
8 .您对我院工作的意见或者建议。
ICU住院病人满意度调查
重症监护病房病人满意度调查填表日期：年月日尊敬的病员家属：您好！感谢您对我们工作的信任与支持。
为进一步提高我院医疗护理工作质量，恳请您利用几分钟时间，填写这份问卷（请在对应栏内“√”），把此次住院看到的、想到的、感受到的告诉我们。
此次问卷调查仅限于工作管理的需要，不记名，请放心填写。
祝患者早日康复！市三院重症监护病房1.当您初到病区时，医护人员接待您是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□2.您对医护人员介绍ICU病区特殊环境是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□3.您对医护人员的服务态度、语言和着装是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□4.您对医护人员介绍有关饮食方面注意事项是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□5.您对医护人员提供的医疗护理服务是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□6. 您对医护人员讲解的患者病情有关知识、治疗方案、护理措施满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□7. 您对医护人员介绍仪器的使用目的、用途及安全性，满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□8. 您对医护人员讲解所用药物的主要作用是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□9. 您对医护人员讲解患者身体上的各种管道对维持患者生命的意义是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□10. 您对医护人员解释特殊诊疗检查的目的、意义满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□11.转科时，医护人员对您亲属在休息、治疗、饮食、锻炼及疾病预防方面进行指导满意否？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□12. 当您感到心理紧张或着急向医护人员反映时，您对其处理方法是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□13.您对医护人员提供每日清单内容是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□14. 您对医护人员介绍患者的总体概况满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□15.您最满意的医护人员是16.您最不满意的医护人员是17. 您对医疗护理工作的意见和建议是。
外 科 住 院 病 人 满 意 度 调 查 表
9.当您输液时，护士是否主动巡视，填写巡视卡。
10.您的主管护士是否为您做过疾病知识、心理、相关检查、用药、饮食、出院指导等健康教育。
11护士长能否经常深入病房征求您意见。
12您对护理技术是否满意。
13.您对护士服务态度是否满意。
14.您满意的护士是：；您不满意的护士是：
外科住院病人满意度调查表
--------------同志：
您好！为了不断改进我们工作，提高护理质量，更好地为您服务，请您对
我院护理工作，给予真实客观的评价。谢谢您的合作并祝您健康。
病员资料：年龄（）性别（）在本院住院次数（）
意见表达者：病人本人（）家属（）其它（）
时间：--------------年------月-----日科室---------------------
15.您的意见或建议：
-。
满意
5
较满意
4
不满意
1
1.入院时护士是否主动热情接待您。
2.入院时护士是否向您介绍住院须知。
3.入院时您的主管护士是。
4.入院时护士是否备好清洁床单位。
5.住院期间床单、被服是否得到随脏随换。
6.住院期间护士是否能送药到口。
7.住院期间当您需要帮助时，能否及时得到护士帮助。
泌尿外科住院患者体验与满意度调查问卷反馈表(可修改)
泌尿外科住院患者满意度调查问卷表尊敬的泌尿外科住院患者：
您好！
首先，感谢您选择并信任我们的医院，感谢您在住院期间对我们的支持与配合。
为了更好地了解您在泌尿外科住院期间的体验与满意度，以便我们为您提供更加优质、个性化的服务，我们特地设计了这份调查问卷。
您的反馈将直接指导我们改进工作，帮助我们不断提升服务质量，确保每一位患者都能在这里感受到温馨、舒适与专业。
请您抽出几分钟时间，仔细阅读以下问题，并根据自己的实际感受和住院体验，选择最符合您心意的答案。
您的每一条回答都对我们至关重要，我们承诺将对您的所有回答严格保密。
再次感谢您对我们工作的支持与配合，祝您身体早日康复，生活愉快！（在相应的选项划“√”）。
再次感谢您对本次调查的支持！。
住院患者健康教育满意度调查表(最终版)
住院患者护理健康教育满意度调查表科室: 性别: 年龄: 学历:亲爱的病友:1、您好！随着医学科学的发展和疾病谱的改变, 人们希望得到疾病诊治的同时更希望获得相关知识的指导。
我们希望对您的健康教育需求及您对护士健康教育的满意度做调查, 以探索提高我院护理人员实施健康教育质量, 帮助患者预防疾病、促进康复的目的。
请您在下列项目中选择您认为最为合适的内容并打“√”, 并提出宝贵意见。
谢谢合作！祝您早日康复！2、*如果不适用, 请跳过该题。
您对入院时护士向您介绍的环境、设施、作息时间、住院制度、主管医生、责任护士等情况满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意您对护士对您讲解的预防感染方面的知识满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意您对护士对您宣教的《患者的权利和义务》落实情况满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意您对护士对您讲解的疾病病情及诊断结果满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意5.您对护士对您讲解静脉输液药物的名称、作用及注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意您对护士对您讲解自用口服药物、外用药物的使用方法、副作用及注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意7、您对护士对您讲解的检查前后有关注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意8、您对护士对您讲解做手术前的有关注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意9、您对护士对您讲解做手术后的有关注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意10、您对护士对您讲解饮食与营养方面的知识满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意11.您对护士对您讲解各种管道的相关知识满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意12.您对护士对您讲解康复指导、功能锻炼知识满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意13.您对护士对您讲解的疼痛缓解相关知识满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意14.您对护士在护理过程中对您心理方面提供的教育满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意15.您对护士对您讲解出院带药的服用方法及注意事项满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意16.您对护士对您讲解健康教育选取的时机满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意17、您对护士对您讲解健康教育知识时的态度满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意18、您对护士对您讲解健康教育知识选取的方式满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意19、您对护士为您提供的健康教育环境满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意20、您对护士提供健康教育与您的实际需求相对应这点感觉满意吗？□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意调查日期: 年月日。
患者满意度调查表
患者满意度调查表住院患者满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院门诊病人满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院医院住院患者满意度调查表内容预览：尊敬的病友和家属：为提升xxx医院的医疗服务品质，恳请您填写下列问题，并提出您宝贵意见。
谢谢您的协助！请在最适合您的想法之空格内打[√]。
带*项目可以不填，如留有地址及联系方法的投诉者将在三个工作日给予答复。
*您的性别：□男_.您对住院病房的环境和卫生是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对主诊医生的诊疗水平和服务态度是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对护士的护理技术和服务态度是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对医务人员为您提供的医疗费用一日清单服务的满意程度□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对医务人员能否主动向您介绍住院须知和健康教育知识的满意程度□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您觉得这次住院的治疗效果是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意_、您对放射科、检验科、B超室等辅助科室的服务是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意__.您对收费处的服务是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意__.您对药房的服务是否满意□很……护士满意度调查表刚入院时：你是否得到护士的热情接待？热情一般冷淡护士是否介绍了主管护士和主管***？介绍未介绍护士介绍了医院的规章制度？介绍未介绍护士是否介绍病房环境，取热水，餐厅，***办公室？介绍未介绍护士是否送你入病房，床铺是否准备好？介绍未介绍住院期间；护士是否经常与你交谈？介绍未介绍护士是否对你的病情做了比较详细的介绍？介绍未介绍护士是否介绍了有关你饮食方面的知识？介绍未介绍护士是否介绍了锻炼与休息方面的知识？介绍未介绍如果你使用药物，护士是否介绍有关药物的知识？介绍未介绍发药时，护士能否指导你按时服药？能尚可不能给你做检查/化验的护士能否讲明有关注意事项？能尚可不能你手术前后，护士是否能交待过有关注意事项？能尚可不能住院时，护士是否能坚持每日整理床单位2次或2次以上？能不能护士是否能坚持7天更换床单？能不能护士是否能督促你做好个人卫生，如剪指甲，洗手，洗脚？能不能总体平价：护士能否做到语言文明，微笑服务？能尚可不能护士能否做到说话，走路，开关门，操作轻？能尚可不能当你将遇到的问题告诉护士时，能否及时得到护士帮助？能尚可不能你对护士的技术操作是否满意？满意较满意不满意你对转科指导，出院指导是否满意？满意较满意不满意你对病房的护理工作是否满意？满意较满意不满意你最满意的护士是谁？写出护士的名字或特征。
医院满意度调查问卷
医院满意度调查冋卷患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷，并于出院时投入病区的医患沟通箱。
谢谢您的大力支持和配合！请在您认为合适的选项前涂黑“■”您所在的科室：病区：住院时间：您的身份：□军人或军队离退休干部□地方人员1、您对医生的服务态度：□满意□较满意□不满意2、您认为医生的技术：□好□较好□不好3、您对护士的服务态度：□满意□较满意□不满意4、您认为护士的技术：□好□较好□不好5、您对医院的医疗质量：□信任□较信任□不信任6、您对医护人员与您的沟通：□满意□较满意□不满意7、您对主管医生每天查房情况：□满意□较满意□不满意8、您对医生向您告知病情的情况：□满意□较满意□不满意9、您对医生使用自费药物预先告知情况：□满意□较满意□不满意10、您对主诊医师的服务态度：□满意□较满意□不满意11、您对主管医师的服务态度：□满意□较满意□不满意12、您对经治医师的服务态度：□满意□较满意□不满意13、您对护士长的服务态度：□满意□较满意□不满意14、您对放射诊断科的服务：□满意□较满意□不满意15、您对病理科的服务：□满意□较满意□不满意16、您对超声诊断科的服务：□满意□较满意□不满意17、您对输血科的服务：□满意□较满意□不满意18、您对放射治疗科的服务：□满意□较满意□不满意19、您对住院管理科的服务：□满意□较满意□不满意20、您对药房的服务：□满意□较满意□不满意21、您对收费处的服务：□满意□较满意□不满意22、您对医院的膳食服务：□满意□较满意□不满意23、您对医院的环境卫生：□满意□较满意□不满意24、是否有医务人员收受或索要您的钱物：□ 有□ 无收受或索要者姓名__________________ 科室 ______25、您就医中最满意和最不满意的医生和护士分别是谁？（请写出名字和原因，并举实例）26、您对医院有什么意见建议？（请写在下面或反面）患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷。
服务对象满意度调查问卷(患者)
细则27：
患者满意度调查问卷
您好!我们是医院的调查员，想跟您了解您所就诊的医疗卫生机构的一些情况，比如，您获得基本医疗和基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务情况，以及您就医环境和医疗费用报销比例等，您的回答对于今后改进我们的服务非常重要，本次调查为匿名，结果只用于汇总分析和政策制定参考，并会严格保密，希望能得到您的大力支持，感谢您的配合!（每季度开展一次）
填写要求: 请在提供的问卷对应调查项目下打√（三选一），100分为满意，70分为一般，50分为不满意。
（一）医疗卫生机构就诊过程满意度
1.您对医护人员的技术水平满意吗？
口满意口一般口不满意
2.您对医护人员的药物告知情况满章吗？
口满意口一般口不满意
3.您对基层医疗机构提供的诊疗项目满意吗？
口满意口一般口不满意
4.您对基层医疗机构提供的药物种类数量满意吗？
口满意口一般口不满意
5.您对基层医疗机构的医疗设备满意吗？
口满意口一般口不满意
（二）医疗卫生机构医疗服务满意度
6.您对医护人员的服务态度满意吗？
口满意口一般口不满意
7.您对在基层医疗机构机构看病过程或等待的时间满意吗？
1
口满意口一般口不满意
8.您对基层医疗机构医疗费用(诊疗、检查、药物)支付情况满意吗？
口满意口一般口不满意
9.您对基层医疗机构的服务方式(挂号、叫号、支付、取药等)满意吗？
口满意口一般口不满意
10.您对基层医疗机构的就医环境满意吗？
口满意口一般口不满意
2。
医院满意度调查表
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年月日II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？年月日II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
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****人民医院住院患者满意度调查问卷
尊敬的病员（家属）同志：
您好！
首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。
请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！
以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“V”。
一、基本情况
1. 您的住院日期是：_________ 年_____ 月_日
2. 您的住院病区是：________________
3. 您知道自己的主管医生吗？知道口不知道口
4. 您的身份是：患者本人口家属口亲友口
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1. 您是否购买了相关医疗保险：
无口农村合作医疗口城市职工医保口城市居民医保口其他口
2. 您本次在该院住院是：
第1次口第2次口第3次及以上口
3. 您本次住院的途径：
门诊挂号口其它病房转入口急诊住院口朋友直接办理口
4. 您对入院手续的办理流程：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意口
5.您对进入病房后护理人员接待您的态度：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
6.您对进入病房后主管医生接待您的态度：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
7. 您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：
入院当天口入院后第二天口入院后第三天口入院第四天后口
8. 您在医院是否接受了健康宣教：
是口否口
如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：
很了解口比较了解口一般口不了解口
9.您住院期间陪护情况：
亲属口自费请护工或陪护口护士□没有□
10.您对主管医生的服务态度
很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口
11.您对主治（主任）医生的服务态度
很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口
12. 您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面：
全面细致口大致了解口粗略了解口不认真口
13. 您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：
很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口
14. 医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：是口否口不知道口
15. 医生开具CT核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见:
征求口只是告知口没有征求口
16. 医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：
很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口
17.您认为医生的技术水平：
很差口比较差口般□比较好□很好□
18.您对护士的服务态度的评价:
很差口比较差口般□比较好□很好□
19.您认为护士的技术水平与护理质量：
很差口比较差口般□比较好□很好□
20. 您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：
不合理口基本合理口合理口
21. 您本次住院医疗费用中所占比例最多的是：
药费口检查费口手术费口治疗费口其他口
22. 您对您的医疗费用情况是否查询过：
是口否口
如果查询过，是以何种方式：
电脑查询机口收费处口向医护人员询问口每日费用清单口其它口23. 您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？
是口否口
如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？
送红包口送礼物口宴请口送购物卡口其它（请写出）口
如果是，大约值___________ 元
24. 您对该医院医德医风的总体印象：
很差口差口一般口比较好□很好口
25.您对病房的环境卫生条件：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
26.您对该医院的医疗服务质量总体评价：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
27.您对医院文化建设的总体印象
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
28. 如果您还是否愿意到该院看病就医：
愿意□不愿意□不一定□
29. 您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医:
愿意□不愿意□不一定□
您的其它希望、意见、建议是：
“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）
就诊科室_______________________ 初步临床诊断 _________________________________ 调查员签名：__________________ 调查时间 ________________ 年_______ 月日
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