护理文书评价标准.doc

合集下载

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准

时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结,汇总无误
单 5、输血(血型、血液成分、量、时间,过程观察)有记录,执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估,责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项,双人核对,记录输血起止时间,执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录,有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每,班阳查性对标,记护明士显长。每周组织总查对,查对有记录,签名符合要求
住院
。1、书写规范,眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项,页面清洁整齐,无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时,与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时,与患者实际相符,按要求动态评估。压 疮评估单评估及时,与患者实际相符,按要求动态评估。 4、及时告知相关项目,有护士及家属签名。

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范,反映动态变化,应用医学术15 分语,用词恰当,无错别字,与其他病历资料有机结合,相互统一,10 做不到不得分避免重复和矛盾医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、医嘱单药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/20 分项医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次,符合要求,有记录 5 其他 0.5 分/ 项按时、准确填写各项,病人住院期间各项活动表述准确 2入院时测量身高、血压和体重并记录,住院期间血压和体重根据患2者病情和医嘱测量并记录新入院每天测体温、脉搏两次,连续 3 天,无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分;/ 项 0.2 分/ 项/ 处;体温单体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次,直2 记录与原始数据符合10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次,呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内,1每隔 24 小时填写 1 次大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内,1每隔 24 小时填写 1 次,特殊情况标记正确各种特殊标记绘制正确 1做不到不得分特殊记录记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录,且记录与实际相符 55 分/ 项;无记录不得分手术清点记录手术后即时完成,不缺项。

手术名称按最终手术名称填写。

15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值15 分新入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等院记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果,体现专科特点和治疗护理的连续性,无病句、错字、不规范用语和缩写。

护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准
注:病房接到反馈单后,护士长对存在问题应及时向护士反馈,提出改进计划,并于一周内对存在问题按计划进行改进,并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查,进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历,危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录:将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目,扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱,有执业资格的护士签名及执行时间(ST医嘱在规定时间内执行)。
4.突发事件(呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等)有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次;有仪器连续监测的患者,每小时记录监测数据不少于1次,有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致,不漏项;护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书,无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整,无错漏。
原因
分析
(P)
护士长: 年 月 日
整改
措施
落实
(D)
检查
(C)
效果
评价(A)
已整改□:Leabharlann 未整改□:护士长: 年 月 日
效果
评价
已整改□:
未整改□:
护理部质控督查: 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次,一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次,病情变化者随时评估记录。

护理文书质量评价标准

护理文书质量评价标准
4、输液卡一式二联,带左孔一联挂于病人床边,右孔一联置于治疗室,以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符
5、输液卡需经二人核对,并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物,在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案,每个病种扣10分;未体现辩证施护,每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术,每少一项扣10分;不掌Байду номын сангаас相关技术,每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全,无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者,记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成,按需要给与特别指导和专科评估,体现专科特色。
7、手术当日有术后记录,术后前三天每天至少记录一次,各种管路护理正确,并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房,当班护士应追查其去向,在患者入院评估及护理记录单做记录,并记录返回时间
护理文书质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确,用医学术语,语句通顺,标点正确,无错别字
3、详细记录出入量,每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量

护理文书评价标准

护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏,进行评分时,对照患者实际情况,认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的,每周评估一次(周二)。
51.评分≧10分≦19分,每周评估一次(周二),患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分,每天评估,患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分,一旦≦18分,及时填写压疮高危病人记录单并积极预防,出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单,随病历归档。
60.复评要求: 12-18分:每周评一次(周二,病情有变化时随时复评)9-12分:每周评两次(周二、周六,病情有变化时随时复评)
≤9分:每天评,每班在护理记录上写护理措施(病情有变化时随时复评)
34.制定护理措施,护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者;特护病人有精神病病史;特殊宗教信仰;自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化,有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。




核ห้องสมุดไป่ตู้


38.楣栏填写完整,三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)核对内容记录齐全,包括病人身份:姓名、性别、年龄、病案号,记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天,新增两种及以上特殊药物(麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类)必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者,由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查,落实情况为B及以下的,科室进行督查整改后,在下一个三天内必须完成第二次检查。

护理文书质量评价标准100分

护理文书质量评价标准100分
19.内容与病情相符,分数统计正确。
5
时间格式不正确,漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录,监护项目评估准确,与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评,出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确,签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分,监护项目评估不准确,与病情相符。每一扣0.5分,停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评,总评不合扣0.5分,处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分,未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计:
合格项目占比:
不合格项目合计:
不合格项目占比:
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时,记录到特别观察单上,记录规范。
未记录时,扣0.5分,需要12及24小时出入量统计者,每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应,护理措施选择正确,表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确,记录完善、准确(包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估)。
5
未按医嘱执行,每一次扣0.5分
评估频不正确,每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点,开与患者病情、症状相符,有合理措施,实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录,医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。

护理文书评价标准

护理文书评价标准
5.出入水量总结要正确,在其总数下用红笔标识双横线,同时将24小时出入水量记录于三测单的相应栏内。
6.因故停止或更换液体时在记录入量的栏内注明丢弃量,并在护理记录单上说明原因。
7.护理记录需体现辩证护理措施及效果。
35
1.楣栏填写不完整,漏填或错填每处扣0.5分
2.记录中有主观判断,记录未体现病情的动态变化、专科护理特点、记录的连续性和完整性。记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分
临时医嘱单
10分
1.“护士签名”栏由处理医嘱的护士签名,以对处理医嘱的正确性负责。2.输血液制品需两人核对后方可执行,执行人及核对人均应在“执行人”栏内签名。3.今晚、明晨禁食医嘱由负责护士通知患者并签名,执行时间为通知患者时间。4.要求立即执行的“ST”医嘱,需在15分钟内执行。5.临时备用的“SOS”医嘱,仅在12小时内有效。若在12小时内未使用,则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”,并在签名栏内签名。6.各种药物过敏试验,如青霉素、链霉素过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”;阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔纪录为“(-)”。其执行时间写做皮试时间及观察结果时间。7.因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱,应在“执行时间”栏内用红墨水笔标明“未执行”,并用蓝黑墨水在“执行人”栏内签名,危重病人及特殊治疗者其原因应在护理记录单中注明。
20
1.病历资料不齐扣10分。2.记录有刮、擦、涂、改现象,出现错误时,纠错方法不正确,每处扣5分。3.记录有主观判断、不真实、不准确、不及时、不完整。每处扣2分。4.无证护士书写的内容,未经本科执业护士审核并签全名,每处扣5分5.上面4项累加,扣完20分为止
体温单

护理文书书写质量检查评价标准

护理文书书写质量检查评价标准
4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管 情况、回病房时间
4
医 嘱 单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录,同新住院护理记录,内容全面
2
12、口皮试结果有记录,执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准


内容




内容





1、口按规定打印体温单(满页打印)
2


重 症 记 录 单
20、□重症记录头时记录,记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时,夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字
2

38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征,时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点,客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果,使用量化标准
治疗,特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者,体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求(新入院、术前、术后、病情变化时)

护理文书书写质量评价标准

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9

存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁,字迹清楚,无错别字及简化字,修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化,体现专科特 点,医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确,尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内,药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁,无涂改,无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时

未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/

签名清晰可辨,符合病历书写要求
签名不清,不符合
.
2 病历书写要求1分/

入院患者应进行护理评估,若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患,应有记录,记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合,重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量,并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录,如未记录应在6小时内据 实补记,并加以注明
7
未按要求记录,记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准(100分)

护理文书质量评价标准

护理文书质量评价标准
3、手术、新入院病人测体温2次/日,连测3日;发热病人按要求测体温(q4h),体温降至正常改1次/日;体温不升者在35℃的相应时间内顶格填写“不升”,顶端与相邻体温连线.物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。脉搏>150次/分用红笔纵写具体数字,与前后脉搏连线,呼吸>50次/分或<10次/分,用蓝笔纵写具体数字,与前后呼吸均不连线。
5、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况,引流管是否通畅,引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
6、出入量记录正确、符合要求,记录在体温单上。
手 术
护 理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项 目
检 查 内 容
护 重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是,不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
8、灌肠后正确记录。
9、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱:执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点,测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名,测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名,之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。

护理文书书写考核评分标准

护理文书书写考核评分标准

5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录,以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏,底栏,项目齐全、准确。

嘱 1.页面整洁、无漏项,无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱,谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准



月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #


1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。

5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测,时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单:记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单:与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化,特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录,出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因,未能及时书写危重病人的护理记录,应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记,并加以注明。

护理文书书写质量控制考核评分标准

护理文书书写质量控制考核评分标准
护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室:检查日期:年月日得分:
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分




1.签全名,字体整齐,易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全,内容书写无缺项、漏项、涂改,书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,页码正确。
3.使用中文和医学术语,采用法定的计量单位,文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药,血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速,输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确,手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内,手术物品清点正确,器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改,上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名,上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分



1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间),手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括:详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注:综合评价分数≥95为合格,﹤95分为不合格
参加检查人员签名:
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。

护理文书评分标准

护理文书评分标准
交班志
10分
眉栏填写正确
3
本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填,如:缺签名等一处扣0.5分。
书写顺序准确,完整
5
①出院 ②转出 ③死亡 ④入院 ⑤转入 ⑥手术 ⑦分娩 ⑧病危 ⑨病重缺交班记录一处扣1分,顺序不规范一处扣0.5分。
①发热 ②请假 ③外出检查 ④手术未归 ⑤病情有特殊变化⑥专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。
护理记录单
30分
楣栏填写正确医学术语正确版面整洁
5
楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。
医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。
病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整,与三测单、医生病程记录相符
25
医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。
绘画要求清晰
5
体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。
各项记录内容
与护理记录单一致
10
三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致(如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等)扣2分
医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录,三测单上无记录一处扣2分。
高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分,39度以上无降温体温一次扣0.5分。
临时医嘱单
16分
医嘱处理及时,
签名、执行时间
准确
14
皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。
缺执行时间和签名一处、执行时间、“ST”医嘱15分钟内未执行一处扣1分。
医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试(+)的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣。

护理文书质量标准评分标准(100分)

护理文书质量标准评分标准(100分)

护理文书质量标准(100分)体温单评分标准(25分)
说明:1.每份总分25分,222.5分为甲级病历;220分为乙级病历;<20分为丙级病历;2.评分时,每项按标准扣完为止。

医嘱单评分标准(25分)说明:1 .每份总分25分,,22.5分为甲级病历;,20分为乙级病历;<20为丙级病历;
病重(病危)患者护理记录评分标准(25分)
说明:1.每份总分25分,222.5分为甲级病历;220分为乙级病历;<20分为丙级病历;2.评分时,每项按标准扣完为止。

护理记录单(25分)说明:1.每份总分25分,222.5
分为乙级病历;<20为丙级病历;
2.评分时,每项按标准扣完为止
护理质量管理标准——护理文书质量标准。

护理文书评价标准

护理文书评价标准
2
4.术毕,由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。
5.无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。







(5分)
1.交班志填写时间应在各班下班前完成。
1
一处未按要求扣0.5分(建议改为:扣除项目对应分值)
2.各项填写完全。一律用蓝黑墨水笔书写,不得涂改,签名者签全名。
3
6.因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱,应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”,在签名栏内签名,其原因应在护理记录单中注明。
2
7.输血及血液制品需两人核对后方可执行,两名核对者均在签名栏内签名。
2
8.各种医嘱执行后应签名,谁执行谁签名。
1
护理记录单
(20分)
1.楣栏填写应完整。
1
一处未按要求扣0.5分(建议改为:扣除项目对应分值)
1
9.生命体征按医嘱要求记录,病情变化随时记录,记录及时、准确。
1
10.入量、出量栏:成形大便用“g”计算,其他用“ml”计量,在入量的项目栏注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入液量。后者为7:00-次日7:00的出入液量,在总数下用红墨水笔双横线标识,并记录于三测单相应栏。
2.药名、用法书写准确。
1
3.执行后签执行时间和执行人姓名。
1
4.因故未执行的医嘱,要在护理记录单上注明原因并签名。
1
5.签名清楚。
1
1
4.手术后日数记录:手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术(不写时间)手术次日开始计数,连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术,则将第一次手术天数做分母,第二次手术天数做分子填写。

护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准
3.提前书写记录 (扣1分)
4.表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示,表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改,空格处可以填写其他手术物品.(有修改扣100分)
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 (10分)
3.眉栏及尾栏项目填写完整,多个诊断时记录专科第一诊断。诊断改变时与当天在病情栏内有记录,换页后才写上新诊断 (1分)
4.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范.使用中文、医学术语及通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 (1分)
5. 书写错误的修改:书写过程中发现错误,应当用双线划在错字上,接着书写病情,修改人在上方前面,并注明修改时间;书写过后检查发现错误,应当用双划线划在错字上,在上方书写修改内容,修改人前面和注明修改时间;上级护理人员检查发现错误,用红色钢笔修改,并签名和注明修改日期;保留原纪录清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。
④脉搏、心率:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示,两次心率之间也用红直线相连:脉搏与体温重叠时,体温符号外红“O”表示脉搏;与肛温重叠时,蓝“O”内红点“●”表示脉搏;与口温重叠时,蓝“●”外红“0”表示脉椁:短绌脉以红图表示心率,红点表示脉搏,二者之间划红色连线填满(遗漏1处扣1分)
2.每天评估记录一次 (1分)
3.标注的编号与压疮部位相符 (1分)
4.分期判断准确 (1分)
5.压疮皮肤情况描述符合实际 (1分)
6.皮肤完整或有伤口的压疮,其范围大小、外观颜色、有无渗出描述正确,与实际相符 (1分)
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

精品文档
护理文件书写质量评价标准
项检查内容分值评价方法

1. 眉栏填写正确、完整、无遗漏。

查看病历一项不
体10 符合要求扣 2 分 3 温天以上未绘制体
单温,每次扣 0.5 分,
拒测一次扣 1 分
2.入院日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整。

3.体温绘制点线清晰。

℃之间的相应栏内填写:入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。

40~424. 在
在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、脉搏、大便次数、入量、出量、尿量。

5.
℃之间时,入院时 40~426. 当日 18:00 以后入院的病人可不填大便次数。

如体温在
格。

7. 新入院、手术后,体温≥37.5 ℃,三日内每天绘制四次体温。

间提前一
正常体温每天绘制一次。

8.
1 次体温,物理降温,按要求记录。

4 体温≥ 39℃,小时记录 9.
10.脉搏短绌按要求记录。

医嘱11. 姓名、住院号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。

10查看病历一项不
符合要求扣 2 分

重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线。

12.
护士不得开医嘱及更改医嘱。

13.
14.无执照的护士不得独立执行医嘱,必须有上级护士签名。

15药物过敏试验结果按要求及时书写。

16.医嘱作废时按要求书写。

评17. 科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整,签名正规。

10查看病历一项不
符合要求扣 2 分


内完成,所有病历均有住院患者首次护各“口”填写准确,首次评估记录在4h18. 理评估单及
根据病情进行各类高危风险评估。

资料收集属实,字迹清楚。

19.
20.按规定修改,签全名。

21. 正确选择记录单:①病情发生变化,需要监护者;需要观告病重、病危者;②察某项症查看病历一项不
护状、体征或其它特殊情况者。

20符合要求扣2分理



签名正规。

22.
按要求改错,签时间和签名。

23.
生命体征观察及时、准确,不得修改。

24.
25.不得以他人工号进入系统进行修改。

26.入量的记录,只需写某组第一个溶质的名称,记录量为溶液和溶质的总和。

时总结一次,并记录到前于次日出入量每 27.24h71 日体温单相应栏内。

各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容,按填写要28. 求记录,
避免随意简化产生歧义。

小时以内,具体到分钟,补记完毕后,另起一行在629. 抢救记录及时,补记时间在“其他”
栏内注明补记时间后签全名,非抢救记录不得补记。

根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录,记录及时、客观、准确,与病情相符,30.体现疾
病专科特点。

3031. 每班每位护士书写时间不得﹥分钟。

护评估病人,找出护理问题。

32.10查看病历一项不
理符合要求扣 2 分计制定不完整扣 5 分划计划制定不及分
单计划不时扣 3 符合
实际一项扣 2 分
33. 根据护理问题及潜在并发症确定护理目标。

34.制定护理措施,护理措施完整、准确。

35.告病重、病危患者;特护病人有精神病病史;特殊宗教信仰;自杀倾向患者需制订护理计划。

36.计划体现个性化,有重点、有量化、有时间。

37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。

手术安38. 楣栏填写完整,三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)核对内容记录齐全,包括病人身份:
姓名、性别、年龄、病案号,记录正确。

10现场查看
查看病历一项不
符合要求分2扣


麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》要求内容,依次对病人身份、手术方式、 39. 手术部位与
标识等内容,核对无误,三方同时签全名。

:按《手术安全核查表》要求内容,依次对病人身份、40. 手术开始前(切开皮肤前)
.
精品文档
查手术方式、手术部位与标识等内容,核对无误,护士及麻醉师签全名(手术医生可。

在手术结
单束后补签)
、实际手术方病人离开手术间前:三方共同核查病人身份(姓名、性别、年龄)41.式等,三
方同时签全名。

手术安全核查项目必须落实,且核查单上的各项内容须填写正确、完整、及时,42.每个核对
环节均须核对者亲自签署命名,要求字迹清晰、规范。

手43. 楣栏填写完整,所有的管道都要记录。

5 现场查看查看术病历一项不符合清要求分扣 2


术中输血的血型、血液成份名称、血量记录填写准确、完整。

44.
45.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。

46.术中护理情况填写真实、完整。

47.字迹清晰、签名正规。

4 小时 48. 所有患者 ( 包括入院和转科患者, 3 个月以下另行规定 ) 都必须在入院 / 转科并在电脑查看病历一项不跌上建立评估表和措施表。

内进行跌倒 / 坠床评估,10 2 分符合要求扣倒





表格填写正确、完整、无遗漏,进行评分时,对照患者实际情况,认真、全面进49. 行评估。

分的,每周评估一次(周二)。

50. 评分≦ 9
坠床预防,患者或家属必须在跌倒 /10 分≦19 分,每周评估一次(周二) 51. 评分≧ 措施、工作
落实评价表上签字。

坠床预防措施、工作落实评分,每天评估,患者或家属需必须在跌倒 /52. 评分≧ 20 价表上签字。

抗组胺药、新增两种及以上特殊药物(麻醉药、 53. 全麻手术病人当天及术后第一天,降压药、
镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类)必须进行复评估。

级以上护士完成对患者预防措分的患者,由护士长、安全员或N254.对于评分≧ 10 施的落实情
况的检查与评价。

及以下的,科室进患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查,落实情况为B55. 行督查整
改后,在下一个三天内必须完成第二次检查。

分的患者,出院后打印评估表和措施表,随病历归档。

姓名、住院号、评分≧1056. 科别、病
室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整
评疮风险院均需建立压入(新生儿、婴幼儿另行规定)有57. 所患者子表格。

估电查看病历一项不压10 符合要求扣 2 分疮



写数填高疮危病人记录单,将评分分58. 如评分> 18 分,不需填写压印压疮风险评估电子表。

不首至次护理记录单皮肤栏即可,出院时打
记危病人填写压疮高及据 59. 根病情变化动态评分,一旦≦ 18 分,时记人高危病和预积极防,出
院时打印压疮风险评估电子表压疮录单并。

历归档录单,随病
复随时次分:每周评一(周二,病情有变化时 60. 复评要求: 12-18 情、周六,病有变化时随时复
评)(9-12 评)分:每周评两次周二时随变化时(理措施病情有记天≤ 9 分:每评,每班在护理录
上写护复评)
防录表。

评脱,果仅为氧管可不填写管道滑高危因素及监测价记61. 如查看病历一项不管分 2 符合要求扣道


措防预道管滑脱健康教育及患滑分评 62. 分≤ 4,为管道脱低危者,行每成护出及道,施需在管
拔除后转科或院前由士长完评价,周二复。


重评滑管,行道脱复周,患中滑管, 5-7 评 63. 分分为道脱危者每二后除拔道管在,需料资教宣
道管关相放发,并施措防预及育教康健点
.
精品文档
单价士长完成评及转科或出院前由护 5
脱行管道滑持续改进本相应处量评64. 评分≥ 8 分,将分登记于护理质签家属料并请患者或教施教育及预防措,发放管道相关宣资健重点康,,周六复评二日上,每重点交接班,每周班登,并
字将评分记于交本因高道滑脱危。

管完由或后除及转科出院前护士长成评价拔管需在道复写态化情据需录价测及素监评记表根病变动填及评。

.。

相关文档
最新文档