失眠的CBTI治疗(1)

失眠的认知行为治疗（CBTI ）

及其新进展

南方医科大学南方医院

精神心理科

张斌

Everyone needs sleep!

如果睡眠没有极其重要的生理功能，那么这一定是进化中的最大败笔。

Alan Rechtschaffen

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提 纲

1.失眠的

“生物钟紊乱”

2.经典的失眠认知行为治疗（CBTI ）

3.CBTI 在失眠治疗中的地位

4.CBTI 的依从性

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失眠的“生物钟紊乱”

生物钟的起源

钟是一种物质的运动形式，是大自然的节奏规律，是物质

的普遍内在属性。

生物钟的分子机理

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生物钟可以被光照重新设置

• 24小时为周期的节律，它的起始点可以被光照重新设置。

•这个重设置过程也是一个由蛋白质介导的生物化学过程。在果蝇中，这个有重设置功能的蛋白称为 cryptochrome （CRY ）。CRY 蛋白有感光的功能，它和 TIM 的相互作用是光依赖的，并且这种相互作用的结果是 TIM 的降解。 •而失去 TIM 的 PER 蛋白不稳定，最终也在有光照的白天被降解，其结果就是减少了对 CLK-CYC 二聚体功能的抑制，从而使得 CLK-CYC 介导的基因转录重新开始。

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生物钟的几个基本特征

•生物钟是内源的、自主的、不依赖于环境变化的生物节律。

•昼夜节律的生物钟周期不是精确的24小时，而是接近于24小时。

•生物钟具有温度补偿的性能，能在不同的温度条件下保持稳定。

•光照不是产生节律的原因，但能够调节和重置昼夜节律生物钟的相并使其同步。

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经典的失眠认知行为治疗

（CBT-I ）

失眠的自然病程（三因素模式）

Spielman ，1987

易感因素

维持因素

诱发因素

睡/醒调控机制的双因素模型

昼夜节律系统

觉醒

睡眠

内稳态系统（睡眠压力）

觉醒

睡眠

觉醒百分比

调控睡-醒的神经生理机制

睡眠

vs.

觉醒（过度唤醒状态）

内稳态系统

昼夜节律系统

觉醒系统 （过度唤醒状态）

✓To change misconceptions &

faulty beliefs about sleep &

insomnia

✓To reduce/prevent excessive monitoring of & worrying

about insomnia Stimulus Control

Sleep

Restriction Relaxation Training

Cognitive Therapy

针对持续性失眠中行为，认知和生理上的因素的一系列治疗策略

✓To enhance sleep drive ✓ To increase sleep continuity &

consolidated sleep

✓To reduce somatic &

cognitive arousal states which interfere with

sleep ✓To re-associate

the bed/bedroom with sleep

✓To re-establish a

consistent sleep-wake schedule

失眠认知行为疗法

Sleep Hygiene Education

✓To teach patients about

healthy lifestyle practices that improve sleep

刺激控制疗法

睡眠时间限制治疗

放松疗法

认知治疗

睡眠卫生

睡眠日记

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为什么必须记睡眠日记？

•一种有效的自我监督和跟踪工具。 •为CBTI 干预措施提供了数据来源。 •本身就有治疗作用。

•提供了以下睡眠参数：在床时间（TIB ）、睡眠时间（TST ）、入睡后觉醒时间（WASO ）、觉醒次数（NOA ）、睡眠效率（SE ）、入睡潜伏期（SOL ）。

褪黑素生成的过程和调控

SCN (suprachiasmatic nucleus)

melatonin

project the information about illumination

ganglion cells

the pineal gland

interprets the information on the lengths of the day and night

secretes

feedback(unknown): decrease the activity of SCN

光照时间对生理时钟的影响

晚上照光： 生理時鐘延後

早上照光： 生理時鐘提前

大量研究数据显示CBT-I在不同病人群的临床有效性

▪原发性失眠

▪失眠伴隨其他疾患出现的情況

CBT-I & some of its constituent components: Moderate to large effect sizes on a variety of sleep parameters Smith, Huang, & Manber, Clin Psy Review, 2005

Morin, et al. Sleep 2006

Taylor & Pruiksma, Int Rev Psychiatry 2014

Morin, et al. Am J Psychiatry 1994

Riemann & Perlis, Sleep Med Review 2009 21

CBTI在失眠治疗中的地位

2017年ACP指南：成人慢性失眠障碍的管理推荐一：所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗（CBT-I），作为慢性失眠的初始治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

CBT-I 包括多个治疗组分：睡眠相关认知治疗、行为干预（如

睡眠限制及刺激控制）及教育（如睡眠卫生）。

CBT-I完全可以在初级保健层面进行。

CBT-I有多种实施形式，如个人或团体治疗，电话或网络形式，或自助书籍。大部分研究聚焦于个人CBT-I，但数据显示其他

形式的CBT-I同样有效。

Qaseem A, Kansagara D, Forciea M A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical

Practice Guideline From the American College of Physicians.[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 165(2):125.

2017年ACP指南：成人慢性失眠障碍的管理

推荐二：若单用CBT-I治疗失败，临床医师应采取共同制定治

疗决策的方式，与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本，以决定是否联用药物治疗。

Qaseem A, Kansagara D, Forciea M A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical

Practice Guideline From the American College of Physicians.[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 165(2):125.

2017欧洲失眠障碍诊断治疗指南

采用CBT-I作为一线治疗方案，CBT-I治疗无效或不能使用的患者，可以进行短期的药物治疗（BZ、BZRA、镇静类抗抑郁药）☐建议CBT-I是成人慢性失眠治疗的一线治疗方案（强烈推荐，高等质量证据）

RIEMANN D, BAGLIONI C, BASSETT I C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia[J]. Journal of

Sleep Research., 2017, DOI: 10.1111/jsr.12594

欧洲失眠障碍诊断治疗指南