护理安全

护理安全组织在行动
许多医院成立护理安全组织，行使安 全巡视检查与教育指导职能，预防各 种护理不安全事件的发生，把各种不 安全的因素： • 控制在实施护理措施之前； • 控制在护理技术操作之前；
护理安全组织在行动
• 控制在下一次护理过程之前； • 消灭在本次护理过程之中； 从而达到护理安全的目的， 已形成了护理界的共识。
影响护理安全的因素 一
3.对药物性能、剂量、毒副作用、抢 救对抗药物不知道；有的换算错误， 导致用药不准确。 4.极少数护士对解剖部位不熟悉，造 成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误 入阴道等类似不该发生的现象。
相应对策
• 应把护士素质与能力的培养， 作为研究防范事故的核心。
影响护理安全的因素二 二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不 好、不配套或对新引进设备不了解， 特别是急救物品器材不到位或故障， 都会影响护理技术的正常发挥，影 响抢救及治疗工作，造成不安全因 素。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。 9.指导原则涉及清洁保健，要求医疗机 构确保医务人员随时清洁双手，防止 病菌传播。
• 联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说：‚现在全球卫生系统 都把病人安全放在首要位臵。病人安全 措施计划工作处理了和病人的风险相关 的几个重要方面。针对全球居高不下的 医疗伤害事件，九项措施中所包含的明 了简洁的举措被证明是切实有效的。‛
护理安全是什么？
• 是指护理服务全过程中，不因护理 失误或过失而使病人的机体组织、 生理功能、心理健康受到损害，甚 至发生残疾或死亡。
护理安全的最终目标

病人安全
别让医院杀了你？？
• 你知道一年有多少人可能因医疗 错误而白白丧命？据估计，救人 的医疗业很可能是隐形的第9大 杀手……
别让医院杀了你？？
病人安全迷思二
医疗错误的发生 大部分是人为的错误
事实是：
• 医疗不良事件或医 疗疏失是由一连串 的失误所造成(乳 酪理论) • 大部分的医疗不良 事件并非因为个人 的疏忽或缺乏训练 • 75%的医疗问题来 自系统的失误
为何有医疗不良事件发？
• 医疗行为有‚不确定性‛之特点 • 医院有成本的考量‚医护人员的工作 负荷大 • 某些医疗工作的特点需集中注意力‚ 高度专业和长期处于紧张状态‚使工 作人员工作压力及心理负荷大
病人安全是什么？
• 对于健康照护过程中引起的不 良结果或损害所采取的避免、 预防与改善措施。
这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外
什么是错误(error)
错误通常包括以下两种状况： • 执行的错误(error of execution): 未能依照原先的规划完成计划书中 的行动 • 计划书的错误(error of planning): 使用了不正确的计划去达到目的 • 错误不一定造成伤害!
病人安全吗？
• 给病人输错血制品 • 医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉 推注的医嘱 • 护士将雾化吸入的药液给病人静脉推 注 • 给病人口服过期、变质甚至是从地上 拣起的药物 • 诸如此类……
病人安全不是一个新概念
早在1859年南丁格尔就曾经说过 ‚医院首先具备的条件就是不伤害生 病的人,这是非常重要的一个原则‛
• 2005年，卫生部发起‚医院管理年‛活 动：
以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题
2006年工作目标和重点要求:
(一)提高医疗质量，保障医疗安全，提高医 疗服务的安全性和有效性：
加强护士管理 提高护理质量 保证患者安全
• 护理安全一直贯穿于护理活动的始终 • 护理安全是护理质量的基础，是优质服务 的关键 • 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效 的指标 • 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的 重要环节
影响护理安全的因素二
2.物品方面。护理物品质量差或数量 不足。常见的现象有输液器的漏液、 甚至导致过敏反应。 3.药品方面。不能严格核对药品名称、 有效期、质量。
影响护理安全的因素三
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施， 病区物品配备和布局不当也潜在 着不安全因素。如病室插线板的 位臵，地面过滑，床旁无护栏造 成跌伤等。
10.07%
藥物不良反應 意外傷害
据美国权威杂志报道
•每年約44,000~98,000的美國 人因為醫療行為死亡。
•居當年十大死因第八位(高於 乳癌、交通事故、愛滋病死亡 的人數) 。 •國家花費：每年約170~290億 美元。（摘自台湾和信治癌中心护理部
主任张黎露女士讲稿）
人谁无过
• 美国医学研究机构 IOM 于1999年 ‚To err is human” 的报告中就已 指出,错误往往是来自于不良的系统 设计,作业流程及工作条件等,促使工 作人员出错或疏于发现错误。
降低医疗错误的基本步骤
3.当错误发生时医院的管理干部需 负起责任，找出错误发生的原因， 在系统或制度上做必要修正改变。 4.医院不应处罚临床一线直接犯错 误来汇报的人。
•焦点放在发生的事情或造成的结 果 •好的定义问题是要呈现「做错了 什么事」及「造成的结果」，而 不是直接放在「为什么会发 生？」。
• 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下 输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外 渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病 员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着， 于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续 热敷，但并未报告医生。
• 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂 掌侧有2 X 2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫 伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高 度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因 未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前 臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1 ／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体 弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周 死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医 疗责任事故。
护理安全
来宾市中医医院推拿科 杨洁 2015年02月份10日
WHO启动——来自百度文库
保护病人安全的九条指导原则
1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措 施。 2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。 3.指导原则建议不同医疗机构或医务人 员在交接病人时加强沟通，确保整个 过程顺畅无误。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
影响护理安全的因素 一
一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职 业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不 强，导致对病人漠不关心，对病情的发 展缺乏主动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病 人的病情变化作出准确的判断，从而不 能及时报告医师、及时处理，延误了最 佳抢救时机。
• 美国每年约有4万4千～9万8千人 因可避免的医疗错误而丧命，相 当于每3天就有2架搭载400人的波 音747客机，失事坠毁，全机罹难； 比美国的第8大死因还高；亦即比 因车祸、乳癌、爱滋病而死的人 数还多；举国哗然。
别让医院杀了你？？ • 走进医院，期待医疗人员能治 好你的病，没想到病没治好， 还可能使病情更加重甚至赔上 性命，你能想象得到吗？
事实是：
• 简化流程 • 考虑人性因素
病人安全迷思四
只要小心 错误便不会发生在我身上
事实是：
• 在控制环节时被分心 • 使用错误的规则或是错误的成见
• 当人类的working memory无法承担问题 解决的负荷时，就会发生错误
• 案情：病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入 院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及 肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固 定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住， 所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂 奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液， 然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由 于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情 的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。
影响护理安全的因素三 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导 致院内交叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药 品等潜在不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯 罪活动等。
如何促进病人安全?
降低医疗错误的基本步骤
1.首先医院领导阶层必须重视病人 安全。 2.医院必须要求所有员工挑起维护 病人安全的任务。
First do no harm
病人安全是一个全球性的问题
• 病人安全问题正引起
世界范围的高度重视 •2001年引起病人安全 就炒得很热，且在国 外已成立了‚病人安 全机构‛
•
病人安全是一个全球性的问题
• WHO于2004年10月宣布成立‚病人 安全世界联盟‛ ，旨在减少因安 全问题导致的疾病、伤害和死亡
临床常见的护理安全问题
1.与护士责任有关的护理安全问题
• 主要是指由于护士责任心不强、不按规 章制度或操作流程办事。 • 如：在操作过程中，不严格执行‚三查 七对‛制度，出现给药错误、漏给药物 等。 • 这类问题最常见，也是危害性最大的安 全问题。
June 9, 2006
11:30 甲护士手中 同时有兩位 病人在输血， 此时血库又 送来ㄧ袋血， 是属于其中 A病人的， 甲护士于是 核对好血制 品並准备于 工作车上。 12:00
4.指导原则涉及确保手术部位和手术 程序正确的措施。 5.指导原则建议加强对输液过程的控 制，建立药物剂量、单位和名称的 统一标准，以及防止混用某些药液。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
6.指导原则建议确保病人病情变化过 程中准确用药 7.指导原则涉及防止使用导管或注射 器时发生失误的措施。
医疗不良事件不一定就是医疗错 误或医疗过失!
病人安全迷思一
人谁无过 错误无可避免
错误为什么发生？
医疗错误如何发生？
• 医疗不良事件或医疗疏忽 是由一连串的失误造成
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式 (乳酪理论)
医疗错误发生的模式
情境因素 Situational Factors
• 工作性质
潜在失误 Latent Failure
給錯口服藥物 醫療處置導致之感染症 手術中或術後發生併發症 住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害 打錯針劑
5.50% 11.82%
呼吸器相關之意外傷害 點滴幫浦失常 約束病人導致之傷害
6.22%
住院病人自殺 意外針扎事件 輸血錯誤
7.53%
10.13%
手術病人或手術部位錯誤 高危險藥物導致之傷害 其他
8.81% 9.01%
Root Cause Analysis (RCA)
根本原因分析（台湾：张黎露女士） • 当不良事件发生时,医院必须了解 造成事件发生的原因,并依原因设 计改善措施。
进行RCA的主要目标是要发掘
• 发生什么事?
• 事情为什么会进行到如此地步如 何可预防再发生类似事件?
病人安全迷思三
流程的复杂性 增加错误发生
什么是医疗过失
• 照护水准低于当时一般合格医护人员所 预期的标准之下。 • 法律上要素: 1.存在医患契约关系 2.医疗护理偏离了一般可接受的标准 对病人造成明显的伤害 3.该过失与伤害具有显著的因果关系
医疗错误不一定等于医疗过失!
什么是医疗不良事件？
• 伤害所导致的而非原有的疾病，并因此造成病人死 亡、延长住院时间，或在离院时仍有某种程度的残 疾。 （例：不慎跌倒）
范例
12:10 12:30 12:36 主治医师前 来诊治病人 由于病人是 肺癌晚期， 原本就较虚 弱并且有呼 吸窘迫的情 形，此时生 命征象尚称 稳定，医师 吩咐护士給 予生理盐水 静脉注射。 13:00 13:15
甲护士准备 午休吃饭， 甲护士与乙 护士交班， 告知乙护士 A 病人输注 第ㄧ个单位 的血品，并 已准备好第 二单位的血 制品于工作 车上。
• 医疗体系
诱发失误 Active Failure
• 人为错误
Accident
• 工作环境
• 个人因素 • 病人因素
• 医院管理
• 工作环境 • 团队因素
• 设备失常
Safety Barrier
品质管控
醫療不良事件類型—全部
0.22% 3.43% 4.16% 5.50% 3.04% 0.06% 0.07% 14.41%