护理安全不良事件9月
护理不良事件安全讨论记录范文
护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。
（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。
2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。
（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。
（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。
（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。
二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。
（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。
2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。
（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。
（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。
三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。
2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。
3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。
4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。
5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
常见护理不良事件分析及整改2024
常见护理不良事件分析及整改2024常见护理不良事件原因分析及整改措施：1. 跌倒/坠床原因分析：年龄：老年患者因视觉、听力及平衡能力降低，成为跌倒/坠床的高危人群。
据统计，65岁以上的老年患者跌倒/坠床的风险显著增加。
环境因素：地面有水、光线昏暗、病床未固定等环境因素容易导致患者跌倒/坠床。
例如，有研究显示，地面有水的情况下，跌倒的风险增加3倍。
心理因素：部分患者因自尊心强或不愿意麻烦他人，可能超过自己的活动能力范围，导致跌倒/坠床。
疾病因素：如心脑血管疾病、骨质疏松等，都可能影响患者的平衡能力和活动能力，增加跌倒/坠床的风险。
整改措施：全面评估：对每一位入院患者，根据其年龄、病情、活动能力等进行全面评估，识别高危患者。
环境改善：保持病房环境整洁、干燥，光线充足，病床固定并设置床档。
宣教指导：加强患者及家属的安全宣教，提高自我防护意识，告知患者如何正确起床、行走等。
高危防护：对高危患者采取保护性约束措施，如使用床档、约束带等，并定期检查约束措施的有效性。
2. 非计划性拔管原因分析：护士风险评估意识不足：部分护士对患者导管滑脱的风险评估不足，未能及时采取预防措施。
导管固定方式不妥当：导管固定方式不牢固或未按照规范进行固定，容易导致导管滑脱。
患者及家属宣教依从性差：患者及家属对导管滑脱的危害认识不足，未能积极配合医护人员的宣教和指导。
提高风险评估意识：加强护士的风险评估培训，提高其对患者导管滑脱风险的识别能力。
规范导管固定：采用规范的导管固定方式，确保导管固定牢固、可靠。
加强宣教：加强患者及家属对导管重要性的认识，提高宣教依从性和自我管理能力。
3. 用药错误原因分析：重复给药或遗漏：由于医嘱执行不严格、沟通不畅等原因，可能导致重复给药或遗漏。
配伍禁忌、给药时间与顺序问题：医护人员对药物的配伍禁忌、给药时间与顺序了解不足，可能导致用药错误。
未经授权改变给药：部分医护人员可能未经授权擅自改变给药方式、剂量等，导致用药错误。
护理(安全)不良事件上报
医院管理部门的责任
对上报的事件进行调查、分析，并制 定相应的改进措施，防止类似事件再 措施进行调查和处理。
03
常见不良事件类型及原因分析
类型一：给药错误
总结词
给药错误是指护士在给病人配药或发药时出现错误，可能导 致病人用药不当或剂量不准确，从而影响治疗效果，甚至危 及病人生命。
加强沟通与协作能力培养
总结词
提升团队沟通和协作能力
详细描述
加强护士之间的沟通与协作能力培养 ，包括有效沟通技巧、倾听能力和合 作精神等，促进团队间的协作和信息 共享，减少因沟通不畅导致的不良事 件。
建立奖惩机制激励员工积极参与
总结词
建立奖惩机制激励员工积极参与
详细描述
建立奖惩机制，鼓励护士积极上报护理不良事件，对于及时发现并解决问题的护士给予 奖励和表彰，同时对隐瞒不良事件的行为进行惩罚，激励员工积极参与护理安全工作。
加精准的决策支持。
同时，上报工作将更加注重与临床实践的结合，通过与医护人员的合作 与沟通，更好地了解和解决实际问题，提高护理质量和患者安全。
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护理(安全)不良事件上报
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 上报流程与制度 • 常见不良事件类型及原因分析 • 预防与改进措施建议 • 案例分享与经验交流 • 总结与展望未来发展趋势预测
01
引言
目的和背景
01
02
03
提高护理安全意识
通过上报护理不良事件， 提高护理人员的安全意识 ，减少类似事件的发生。
制度规定
上报时限
规定上报不良事件的时 限，如24小时内必须上
报。
保密要求
要求上报人员对事件进 行保密，不得泄露患者
护理安全警示教育案例
• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在
脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
• 专家调查分析结论：
• 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
原因分析：
（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧 气管道是否通畅。
• 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士
都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 则将承担连带责任。
护理安全管理不良事件案例分析
护理安全管理不良事件案例分析一、背景及意义随着医疗行业的不断发展，护理安全在医疗服务中的重要性日益凸显。
护理安全管理不良事件案例分析，有助于发现护理过程中的潜在风险，提高护理质量和患者满意度，保障患者安全。
本文将通过分析一起护理安全管理不良事件案例，探讨其原因及防范措施。
二、案例介绍1.案例基本信息患者，女，65岁，因“突发意识丧失”入院。
患者家属代诉，患者在日常生活中偶有头晕、头痛症状，无规律。
此次就诊，患者表现为意识丧失，伴有肢体抽搐。
2.护理过程患者入院后，护士立即进行紧急处理，建立静脉通道，给予吸氧、心电监护等措施。
在护理过程中，护士发现患者手腕部有伤痕，询问患者家属得知，患者有自行拔针的历史。
3.不良事件发生在患者意识未恢复期间，护士离开病房去处理其他事务。
此时，患者试图拔除身上的静脉置管，但因自身力量不足，未能成功。
不久，患者再次试图拔管，此次成功拔除静脉置管，导致大量血液涌出。
4.后果患者因拔除静脉置管导致失血性休克，经紧急处理后，病情稳定。
但患者对护理过程产生质疑，导致护患关系紧张。
三、原因分析1.护理人员配置不足根据案例描述，当时病房内仅有一名护士在照顾患者，护士在离开病房时，未将患者置于安全的环境中，如使用床档等防护措施。
这表明护理人员配置不足，未能满足患者的安全需求。
2.护理人员安全意识不强护士在发现患者手腕部有伤痕时，未能充分认识到患者有自行拔针的风险，未能采取有效的防范措施。
此外，护士在离开病房时，未将患者置于安全的环境中，说明护士的安全意识不强。
3.护理管理制度不完善根据案例描述，病房内的护理管理制度不完善，未能对护理人员进行有效的工作安排和指导，导致护理过程中出现疏漏。
四、防范措施1.加强护理人员配置医院应根据患者数量和病情，合理配置护理人员，确保患者在护理过程中得到及时、全面的照顾。
2.提高护理人员安全意识护理人员应充分认识到患者安全的重要性，加强安全防护知识的学习，提高安全意识。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例目录一、患者安全与护理质量 (3)1.1 患者识别错误 (4)1.2 手术部位标识错误 (4)1.3 药物管理失误 (5)二、药物治疗与输血安全 (6)2.1 药物剂量错误 (8)2.2 药物配伍禁忌未执行 (8)2.3 输血反应未及时发现 (9)三、患者评估与监测 (11)3.1 评估工具使用不当 (12)3.2 患者疼痛评估缺失 (13)3.3 心理评估不足 (14)四、护理操作与规程 (14)4.1 手术操作不规范 (16)4.2 标准预防措施不到位 (16)4.3 患者照护失误 (17)五、患者教育与出院准备 (19)5.1 健康教育不充分 (19)5.2 出院计划沟通不畅 (21)5.3 护理记录与出院指导不一致 (22)六、设备与仪器管理 (23)6.1 设备故障未及时报修 (24)6.2 仪器使用后未进行清洁消毒 (25)6.3 急救设备使用不当 (26)七、感染控制与防护 (27)7.1 无菌操作不规范 (28)7.2 个人防护用品未按需配备 (30)7.3 医疗废物处理不当 (31)八、护理不良事件报告与处理 (32)8.1 不良事件未及时上报 (34)8.2 报告流程不明确 (34)8.3 处理结果未跟踪 (35)九、护理质量改进与风险管理 (36)9.1 质量检查标准不完善 (37)9.2 风险评估与预防措施不足 (38)9.3 持续改进机制不健全 (39)十、案例分析与反思 (39)10.1 案例选取与分析方法 (41)10.2 教训总结与改进措施 (42)10.3 未来研究方向与展望 (43)一、患者安全与护理质量患者识别错误事件：在医疗护理服务中，对患者的识别错误可能会导致严重的后果。
在给药过程中，由于未正确识别患者身份，将药物错误地给予其他患者，可能导致患者病情加重甚至危及生命。
为避免此类事件的发生，护理人员应严格遵守患者身份识别制度，确保准确无误地执行医嘱。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的非正常事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
护理不良事件的发生不仅给患者带来痛苦和损失，同时也对护理质量和安全造成了严重影响。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、案例介绍案例一：患者在医院接受治疗期间，因护理人员未妥善固定导管，导致导管滑脱，患者出现窒息，经抢救无效死亡。
案例二：患者在输液过程中，护理人员未进行医嘱核对，导致患者接受了错误的药物，出现严重的药物过敏反应，经抢救无效死亡。
案例三：患者在病房内跌倒，导致骨折，经治疗后康复。
三、案例分析（一）案例一分析1. 原因：护理人员未严格按照操作规程固定导管，对患者的安全评估不足，未及时发现并处理潜在风险。
2. 整改措施：加强护理人员的操作培训，提高其对患者安全的重视，建立健全的导管固定制度，定期对患者进行安全评估。
（二）案例二分析1. 原因：护理人员未严格执行医嘱核对制度，对药物知识掌握不足，对患者过敏史了解不够。
2. 整改措施：加强护理人员的医嘱核对培训，提高其对药物知识的掌握，建立完善的过敏史询问制度，对患者进行全面的过敏史评估。
（三）案例三分析1. 原因：护理人员对患者的防跌倒措施落实不到位，对病房内环境的安全评估不足。
2. 整改措施：加强护理人员的防跌倒意识，建立健全的防跌倒制度，对病房内环境进行定期安全评估，提高患者的安全防护能力。
四、整改措施的落实与跟进1. 组织培训：针对分析出的原因，组织护理人员进行相关知识的培训，提高其专业素养和操作技能。
2. 制定制度：根据案例分析结果，完善相关护理制度，确保护理工作有章可循。
3. 加强监督：加强对护理工作的现场监督，确保整改措施的落实，对存在的问题及时进行纠正。
4. 持续改进：定期对护理不良事件进行汇总和分析，不断找出不足，完善整改措施，实现持续改进。
护理不良事件案例成因分析报告三篇
护理不良事件案例成因分析报告三篇篇一：护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20XX年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、20XX年3季度护理不良事件汇总表1：20XX年3季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 6%药物调剂分发错误事件 2 12%治疗错误事件 3 18%其他事件 5 29%方法/技术错误事件 2 12%医疗检查事件 4 23%表2：20XX年3季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一科 2 12%内二科 1 6%内三科 2 12%儿科 1 6% 外一科 1 6% 外二科 3 17% 外三科 3 17% 皮肤科 1 6% 麻醉科 1 6% 急诊科 1 6% 中医科16%图表1 20XX 年3季度护理不良事件分类图3季度护理不良事件分类图表导管操作事件 1例, 6%药物调剂分发错误事件 2例,12%治疗错误事件 3例, 18%其他事件 5例,29%方法/技术错误事件 2例, 12%医疗检查事件 4例, 23%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 5例方法/技术错误事件 2例医疗检查事件 4例图表2 20XX 年3季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科3季度护理不良事件科室分布图表12%6%12%6%6%17%17%6%6%6%6%20XX 年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体） 患者医务人员患者不配合未按时巡视 输液流程监核心制度（分级） 管不到位落实重视不够 科室（二）患者走失2例 护士患者入院宣教告知不到位陪护不到位 对患者评估不到位年龄大，定向力差对走失原因重视不够病区通道较对走失防范措施不到位病区管理不到位科室环境三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
九月份护理质量持续改进报告
九月份护理质量持续改进报告（2013）一、护理质量检查情况9.23下午护理部组织对全院护理质量进行检查（一）基础护理病房管理：主要检查晨间护理、晚间护理落实；床单位是否整齐。
卧床病人压疮护理，翻身卡记录。
检查巡视卡记录、护理级别标示、与病历是否一致。
物品交接班本记录情况，危重病人、新生儿腕带的佩戴情况。
分析整改措施：巡视卡签名有签名不及时情况，护理部要求护士长夜查房对巡视卡每周检查落实，科室每周一次的基础护理工作日落实较好，给病人剪指甲刮胡须。
病房管理方面，神经内科、脊柱外科、外科病房比较零乱，床头柜科室输液卡，输氧卡放置不规范，要求全院统一规范把输液卡挂在床尾。
二）健康宣教及护理文书记录检查情况：检查病人对健康宣教落实情况。
输液的药物知识宣教，在架病历10份医嘱执行签名情况护理记录的内容，责任护士对病人的“十知道”掌握情况。
分析整改措施：各科室在架病历书医嘱执行签名规范，三测单记录有漏项，各科室健康宣教落实较好，年轻护士对病人的“十知道”掌握情况掌握不够全面。
加强护士与病人沟通，切实了解病人需求，提高我们的服务，做到感动服务做好每个细节。
（三）护理安全：主要检查检查抢救车登记、药品、设备；检查科室护理安全标示；检查各种记录签字情况；特殊用药标识,各种预警标识，药品每周清查记录，是否存在单支药品存放；检查冰箱内药品存放情况，每周冰箱清理；输液病人检查输液卡执行查对签名。
分析整改措施：加强特殊药品（浓氯化钠、氯化钾）标识管理，科室护士熟悉急救药品的药理作用。
确保急救物品、药品三定四及时的落实，每周定期检查。
落实护理安全各项措施。
(四)九月份院感及重点科室检查情况：妇产科：人流包器械清洗不彻底，产房们未关严，手消开瓶使用日期超过1月。
空调出风口及空气消毒器出风口灰尘未及时清洁。
妇科门诊络合碘开瓶日期超过1周。
90分脊柱外科：酒精开瓶日期超过1周。
95分心内科：未发现问题。
100分神经内科：物品存放柜内无菌物品与非无菌物品混放（未灭菌的纱布与一次性穿刺包）。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。
为了提高护理质量和患者安全，我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析，并制定相应的整改措施。
一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒：坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。
原因包括：护士对患者的安全防护措施不够，患者及家属对防跌倒措施的认识不足，病房环境因素等。
2. 用药错误：用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。
原因包括：护士对药物知识掌握不牢固，未严格执行医嘱，工作时分心等。
3. 导管滑脱：导管滑脱是常见的护理不良事件，原因包括：护理操作不当，患者活动过度，导管固定不牢固等。
4. 感染：感染是患者住院期间最常见的并发症之一。
原因包括：医护人员的手卫生不严格，医疗设备的使用不当，病房环境的清洁度不足等。
二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识，对患者进行全面的评估，制定针对性的安全防护措施。
对患者及家属进行防跌倒教育，提高他们的自我防护能力。
改善病房环境，增加防滑设施，保持地面干燥。
2. 提高护理人员对药物知识的学习，严格执行医嘱，加强对药物治疗的监管。
提高护理人员的工作专注度，减少工作时分心。
3. 加强护理人员的操作培训，提高护理质量。
对患者进行适当的约束，防止导管滑脱。
加强导管的固定，避免患者活动时导管滑脱。
4. 加强医护人员的手卫生，严格执行无菌操作规程。
对医疗设备进行定期检查和消毒，保证设备的使用安全。
加强病房环境的清洁度，定期进行消毒，减少感染的发生。
三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时进行总结和分析。
2. 定期组织护理人员进行培训，提高护理质量和安全意识。
3. 制定完善的护理操作规程，严格执行护理操作规程，减少护理不良事件的发生。
4. 建立有效的质控体系，对护理质量进行持续监控和改进。
总之，护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。
护理安全不良事件9月
护理安全不良事件9月
护理安全不良事件是指在护理过程中出现的可能导致患者受伤、伤害或死亡的事件。
这些事件可能是由于医务人员的疏忽或错误行为引起的，也可能是由于系统性问题或流程不当导致的。
为了提高护理安全水平，减少不良事件的发生，护士和医务人员应该加强自身素质和技能培训，并与医疗团队进行有效的沟通和合作。
在9月份的护理安全不良事件中，我们需要对以下几个事件进行分析和讨论：
2.感染控制不当：在9月份也发生了一起感染控制不当导致的不良事件。
可能是因为护士在进行穿刺、导尿或换药等操作时未按照洗手和消毒的要求进行操作，或者是在使用器械和设备时没有严格按照规定的清洁和消毒程序进行操作。
为了提高感染控制的质量，护士应该加强洗手和消毒的培训，严格按照规定的程序进行操作，同时定期评估和监测感染控制的效果。
3.跌倒和滑倒：在9月份也发生了一起患者跌倒和滑倒导致伤害的事件。
可能是由于护士没有及时提供支持或陪伴患者行走，或者是患者床铺和地面的清洁不当导致的。
为了减少患者跌倒和滑倒的风险，护士应该对患者进行评估，确定其行走能力和风险因素，并采取相应的措施，如提供支持或使用防滑床垫等。
在总结9月份的护理安全不良事件后，我们应该对这些不良事件进行分析和评估，找出其根本原因，并采取相应的措施进行修正和改进。
这包括加强护士的技能培训和素质提升，改善医疗团队的沟通和合作，加强系统性的安全管理和监测，以及积极引入先进的技术和设备，提高护理安全
水平。
只有通过不断地努力和改进，才能降低护理安全不良事件的发生率，保障患者的健康和安全。
科室护理不良事件年度总结（通用10篇）
科室护理不良事件年度总结科室护理不良事件年度总结（通用10篇）总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它能使我们及时找出错误并改正，让我们一起认真地写一份总结吧。
但是总结有什么要求呢？下面是小编收集整理的科室护理不良事件年度总结，仅供参考，希望能够帮助到大家。
科室护理不良事件年度总结篇1在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下。
一、门诊手术方面认真做好眼科医生门诊手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障门诊手术的顺利开展实施。
全年无感染病例发生。
基本掌握了眼科一些常见病的.护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。
二、患者心理方面患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。
对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。
在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
三、临床护理方面在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。
今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。
总的来说，通过上面的眼科工作总结，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。
加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。
护理安全警示教育案例37691
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1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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2
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
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3
案例
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4
案例 1：
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
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5
案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误 打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶 上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单
加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右 患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应
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• 专家调查分析结论：
• 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
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13
案例8：医院感染案例分析
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9
名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查 组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
护理不良事件安全警示教育
不严格执行医嘱
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/15
• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成
坏死事件。
液体外渗，导致局部组织
• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置
致尿道损
尿管护士违反操作过程导
伤、大量出血事件。
• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖 眼”
事件。
• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。
违反手术安全查对制 度
违反护理操作规程
护士消极倦怠心 理
护士责任心不强
不严格执行制度 和规程
案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。
• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。
• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处
理错误，导致延误治疗事 件。
• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。
2013年1-10月份全院护理不良事件分类图
8
用药错误
7
跌倒/坠床
6
压疮
5
烫伤
4
管道非正常脱落
液体外渗
3
物品丢失
2
患者走失
1
手术接错病人
0
延误治疗
用药错误 跌倒/坠床
压疮 管道非正常脱烫落伤
9月护理质量检查存在问题
9、洁、污区域未划分、无标识。
10、锐气盒未标效期及时间；
二、抢救箱
药品
11、高危药品无专区、无特殊标识；
12、未备，有过期药一种(甲硝唑过期)；
13、有短缺药一种(肾上腺素少2支)；
物品
14、未备开口器、
15、未备压舌板、
16、未备手电、
17、未备止血带、
18、未备消毒液、
8、巡回护士巡回手术清点敷料不认真，带教老师不负责任，医生反应存在安全隐患。
外科
一、抢救车
1、液体存放过多，未按规定数量存放；要求车内存放所有抢救药品必须与盒外所标相符；
2、抢救车放在治疗室不规范；要求放在抢救室；
3、抢救车内未配备质控检查本，要求专管人员及护士长以及其她人员检查后将检查结果记录与质控本，以便随时对存在的问题进行改进。
23、未备砂轮、
24、未备导尿管、
25、未备棉签。
26、抢救仪器无流程、使用说明注意事项。
四、换药室
27、无菌存放有菌物品。
28、拖把无标识
29、手术室床凉敷料不规范；
五、病区管理
30、9床床头反放；
31、紫外线灯有尘严重；
32、1床终末处理不彻底；有2个床头柜不干净；
六、护理文件书写
33、护理报告护士长未签字，页数空项；
24、治疗盘无效期标识、消毒缸无开启日期砂轮未消毒
25、止血带用后未清洗止血带最好用消毒液浸泡
五、护士长文资：
26、8月晨会无提问护士记录，不良事件空项
27、护理报告：病人未写床号，小夜班、大夜班病情填写部分空项。
护理部总结共性问题
2014年9月13-19号中日友好医院护理专家徐文芳检查护理质量存在问题
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一、概 述
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理 缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安 全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、概 述
不良事件定义 ：指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理 差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条 例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人 员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
一、概 述
各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预 防其发生。
各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据 实登记。
发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的 影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施， 尽量减少或消除不良后果。
发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验 结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自 涂改、销毁。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人 给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
感谢下 载
二、上报范围
凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、 跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患 者安全相关的非正常的护理意外事件。
凡是威胁患者安全的潜在危险因素。
二、上报范围
可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理 行为无关就报。
濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害， 但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件 的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、报告形式
书面报告 电子邮件 紧急情况下电话报告
四、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士 或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或 总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组 织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院 领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的 报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理 不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后 立即组织人员进行调查、核实。
五、报告内容
不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、 地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤 害程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者 相关信息；
安全隐患报告内容：发现安全隐患的时间、地点、 类别、安全隐患的经过、可能造成的危害、采取 或拟采取的预防措施及改进建议，报告者相关信 息。
六、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业 护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要 采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内 部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学 标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施， 并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除 护理隐患及缺陷。
七、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据 给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处 罚。