腔隙性脑梗塞与TIA的诊疗指南
脑梗死的诊疗指南
脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。
多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。
腔隙性脑梗塞的症状有哪些
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导语：腔隙性脑梗塞是一种常见的神经内科疾病，主要是高血压动脉硬化所致。
腔隙性脑梗塞多见于老年人群体，发展腔隙性脑梗死的几率非常大。
而腔隙
腔隙性脑梗塞是一种常见的神经内科疾病，主要是高血压动脉硬化所致。
腔隙性脑梗塞多见于老年人群体，发展腔隙性脑梗死的几率非常大。
而腔隙性脑梗塞的症状主要表现在恶心呕吐等症状。
1、中脑丘脑综合症：
通常是大脑后动脉的深穿支，丘脑、下丘脑和中脑旁正中动脉阻塞所致。
典型的梗死灶呈蝶形，累及双侧中脑旁正中区、丘脑底部和丘脑。
临床表现为一侧或双侧动眼神经麻痹、Parinaud综合征，或垂直性凝视麻痹伴嗜睡、意识丧失和记忆障碍。
2、基底动脉下部分支综合症：
是由于基底动脉下段或椎动脉上段的小分支闭塞，导致下丘脑、脑干被盖部梗死。
表现为眩晕、眼球震颤、复视、侧视麻痹、核间性眼肌麻痹、吞咽困难、小脑性共济失调、步态不稳、面肌无力、眼部烧灼感及三叉神经分布区麻木感。
3、构音不良一手笨拙综合症：
约占20%，病灶在脑桥基底部或内囊前肢及膝部。
表现为明显的构音障碍、呐吃、吞咽困难，一侧手轻度无力及精细运动障碍等共济失调，并可伴有同侧中枢性面、舌瘫，反射亢进及病理征阳性，行走时步态不稳，但无感觉障碍。
本型病前无TIA，起病急，症状迅速达高峰。
4、纯运动性轻偏瘫：
常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变，表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉，视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不
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腔隙性脑梗塞与TIA的诊疗指南
腔隙性脑梗塞与TIA的诊疗指南腔隙性梗死（LI）的诊断与治疗常规一：诊断①中年以后发病，有长期高血压病史；②临床表现符合腔隙综合征之一（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍手拙笨综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态）③CT或MRI影像学检查可证明存在与神经功能缺失一致的病灶；④EEG、腰椎穿刺或DSA等均无确定的阳性发觉；⑤预后良好，多数患者可在短期内恢复。
二：辨别诊断腔隙综合征的病因除梗死之外，还包含小量脑出血、感染、囊虫病、烟雾病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等，故在临床诊断中应注意辨别非梗死性腔隙病变。
三：治疗目前尚无有效的治疗方法，重要是防备疾病的复发：①有效掌控高血压病及各种类型脑动脉硬化是防备本病的关键；②应用阿司匹林、噻氯匹定等，抑制血小板聚集，削减复发；③急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增添脑组织的血液供应，促进神经功能恢复；④尼莫地平、氟桂利嗓等钙离子拮抗剂可削减血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率；⑤活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益；⑥掌控其他可干预不安全因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等；⑦须慎用抗凝剂以免发生脑出血。
四：预后该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。
短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断与治疗常规一：诊断①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1—2次，多至数十次。
多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状；②可表现为颈内动脉系统和(或)椎—基底动脉系统的症状和体征；③每次发作持续时问通常在数分钟至l小时左右，症状和体征应当在24小时以内完全消逝；④不属于TIA的症状有：不伴有后循环(推—基底动脉系)障碍其他体征的意识失去、强直性及／或阵挛性痉挛发作、躯体多处持续进展性症状、闪光暗点。
二：辨别诊断(1)部分性癫痫：特殊是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向四周扩展，多有脑电图异常，CT／MRI检查可发觉脑内局灶性病变。
什么是多灶性腔隙性脑梗塞
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导语：多灶性腔隙性脑梗塞这个名字我们很少听过，所以更别说它是什么病了，对于这个名词来说我们不是很懂，所以就需要多了解一下，那么究竟是多灶
多灶性腔隙性脑梗塞这个名字我们很少听过，所以更别说它是什么病了，对于这个名词来说我们不是很懂，所以就需要多了解一下，那么究竟是多灶性腔隙性脑梗塞呢，它的主要表现都是什么呢，都是由什么原因引发的多灶性腔隙性脑梗塞呢，那么我们就带着这些疑问一起来看下面的内容吧。
共同了解什么是多灶性腔隙性脑梗塞。
腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。
其病变范围一般0.5-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见，病变数目呈多个，甚至多达数十个。
临床上，患者多元明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆和下降、轻度头痛、头昏、眩晕、反应迟钝等症状。
该病的诊断主要靠CT检查。
广泛性、多灶性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。
TIA是短暂性脑缺血发作，系指由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。
约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。
两种疾病都应积极遵医嘱治疗。
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血，缺氧，一般可输液阿魏酸钠、奥扎格雷、胞磷胆碱等来
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腔隙性脑梗的诊疗
整理课件
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2.动脉硬化 腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联。有观测证实基底节、内
囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变，即节段性 的动脉结构破坏、纤维素样坏死或血管坏死。也有人发现髓质 动脉中明显的改变是管壁的透明样变，及血管管腔的狭窄，各 脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程、肾脏、视网膜、周围神经和脑神
3-4mm。 好发部位：常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑
及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。
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二、病因：
1.高血压
高血压在腔隙性脑梗死患者的发病率为45%～90%。长期高 血压造成脑内小动脉血管壁变性，使得管腔变窄，发生小动 脉的闭塞。
腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压动脉硬化，尤其是慢 性高血压超过21.3/12.7kPa（160/95mmHg）时。且舒张压升 高对本病的影响作用更明显。
腔隙性脑梗死的诊断标准，基本采用临床、病理及CT扫描 相结合的方法。
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中华医学会第四次全国脑血管病会议诊断标准为： 1.发病多由高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 2.多无意识障碍。 3.腰穿脑脊液无红细胞。 4.临床表现都不严重，较常表现为纯感觉性卒中、纯运
动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征 或感觉运动性卒中等。
（5）感觉运动性卒中：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏 瘫，病灶位于丘脑腹后核以及邻近内囊后肢，是丘脑膝状 体动脉分之或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。感觉症状早 于运动症状。
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四、诊断
中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶 性神经功能障碍，CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病 灶，可作出诊断。
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脑梗死的诊疗指南
脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。
多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。
TIA的临床治疗及脑梗死溶栓指南课件
治疗（Treatment）
3、扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学不
稳定导致的TIA。
4 、溶栓治疗：对于新近发生的符合传统 TIA 定义
的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责 任病灶，但目前不作为溶栓禁忌，在临床症状再次 发作，临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，按照 卒中指南积极进行溶栓治疗。
治疗（Treatment）
1、抗血小板聚集：非心源性栓塞推荐使用双抗治
疗。
阿司匹林肠溶片 100mg qn 及波立维（首剂 300mg ） 75mg qn 。（国内 CHANCE 研究显示双抗治疗的卒中率显著低于单 抗）。
2 、抗凝治疗：心源性栓塞 TIA 抗凝治疗，包括低
分子肝素、肝素和华法林。
危险因素（Risk factor）
不可干预的因素（年龄、性别、遗传因素）
可干预危险因素：
1、血压：低盐低脂饮食，适当体育锻炼，普通患
者血压为140/90mmHg以下，高血压合并DM或者肾病， 血压在130/80mmHg以下。
2、吸烟：零吸烟（包括二手烟），戒烟从什么时
候开始都不为晚。
危险因素（Risk factor）
临床表现（Clinical feature）
2.椎-基底动脉系统TIA： 表现为眩晕、平衡障碍（脑干前庭受损）、眼球运动异 常和复视、嗜睡等，偶有耳鸣（内听动脉缺血），常面部 及口周感觉障碍、对侧肢体偏瘫及感觉障碍。 常见特殊表现： 1 、跌倒发作（突然下肢失去张力、无意识丧失、很快 自行站起，脑干下部网状结构受损） 2 、短暂性全面遗忘（发作时短时间记忆丧失，对时间、 地点定向障碍，可能与颞叶海马、海马旁回有关） 3 、双眼视力障碍发作 （双侧大脑后动脉缺血枕叶受 损）。
腔隙性脑梗死治疗方法
腔隙性脑梗死治疗方法
腔隙性脑梗死治疗的方法通常包括以下几个方面：
1. 药物治疗：常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、双嘧达莫）、抗凝血药物（如华法林）、降脂药物（如他汀类药物）等。
这些药物可以帮助预防血栓形成和降低血脂水平，从而减少梗死的风险。
2. 胆碱酯酶抑制剂治疗：胆碱酯酶抑制剂可以增加乙酰胆碱的浓度，改善脑细胞的代谢功能，从而增加血流和氧供。
常用的胆碱酯酶抑制剂有多奈哌齐（D、DP）、卡巴拉汀（CALA）等。
3. 物理治疗：包括康复训练、物理理疗等。
康复训练可以帮助患者恢复肌力、平衡和日常生活功能。
物理理疗可以通过按摩、热敷、牵引等手段改善局部血液循环，促进康复。
4. 介入治疗：对于严重的腔隙性脑梗死，可能需要进行介入治疗，如血管成形术、支架植入术等。
这些方法可以重新开通被闭塞的血管，恢复脑部血流。
5. 手术治疗：对于特定的腔隙性脑梗死病例，可能需要进行手术治疗。
常见的手术包括切除血栓、减压术等。
需要注意的是，腔隙性脑梗死的治疗方法应根据患者的具体情况综合考虑，并在
专业医生的指导下进行。
以上只是一些常见的治疗方法，具体治疗方案应根据医生的建议来确定。
脑梗死临床诊疗指南
脑梗死临床诊疗指南【概述】脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群。
不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。
【临床表现】脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素有关。
下面介绍典型的神经系统表现。
（一）临床分类（TOAST分类）1．大动脉动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis）；2．心源性脑栓塞（cardioembolism）；3．小血管闭塞（small-vessel occlusion）（包括无症状脑梗死）4．其他病因确定的脑梗死（stroke of other determined etiology）；5．病因不能确定的脑梗死（stroke of undetermined etiology）。
（二）临床表现动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的类型。
其中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占缺血性脑卒中的60%~80%，起病相对较慢，常在数分钟、数小时甚至1~2天达到高峰，不少患者在睡眠中发病，约15%的患者以往经历过TIA。
脑梗死主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎-基底动脉系统症状。
1．颈动脉系统脑梗死主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。
其他少见的临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。
2．椎-基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽困难、霍纳综合征、双侧运动不变、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。
累及脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。
3．腔隙性梗死（lacunar infarcts）是指脑或脑干深部血管直径100~400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0.2~105mm之间，主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉或基底动脉的深穿支。
腔隙性脑梗塞的症状及治疗方法
腔隙性脑梗塞的症状及治疗方法病因:脑深部穿通动脉闭塞引起，本病的脑动脉可有下列改变：（一）类纤维素性改变：见于严重高血压，血管壁增厚，小动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出。
（二）脂肪玻璃样变样：多见于慢性非恶性高血压患者，直径小于200μm的穿通动脉，腔隙病灶中可发现动脉脂肪变性。
（三）小动脉粥样硬化：见于慢性高血压患者，直径为100～400μm的血管，有典型的粥样斑动脉狭窄及闭塞。
（四）微动脉瘤：常见于慢性高血压患者。
症状：临床症状一般较轻，除少数外，大多发病缓慢，12～72小时达到高峰，部分病人有短暂缺血发作史。
临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型：（一）纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。
病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。
（二）纯感觉性卒中：患者主诉半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。
检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。
感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等，说明为丘脑性病灶。
（三）共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。
系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上1/3与下1/3交界处病变所致。
（四）感觉运动性卒中：多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。
为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗塞所致。
（五）构音不全手笨拙综合征：患者严重构音不全，吞咽困难，一侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力伴有动作缓慢，笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。
病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处，也可能有同侧共济失调。
腔隙性脑梗塞的治疗方法：1、科学准确用药，预防脑梗塞复发脑梗塞属于高复发不可逆性的慢性脑血管意外，病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。
缺血性脑血管病的诊断与治疗
缺血性脑血管病的诊断与治疗一、脑血栓形成：脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。
[病因和发病机理]最常见的病因为动脉粥样硬化。
由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。
糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。
脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。
其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。
[病理]梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。
病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。
其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。
完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。
[临床表现]（一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。
常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。
有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。
除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。
（二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
1.颈内动脉系统（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。
脑梗塞治疗指南
图 1 脑梗塞类型的诊断
以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞 类型 ,并选择治疗方法 。如果是 rt2PA 治疗的 适应证 ,必须在发病 3小时内给药 ,所以最优先 进行 CT检查的情况较多 。
在日本 ,由于影像诊断的进步 ,针对不同的 临床病型有不同治疗药物 ,所以脑梗塞急性期 患者有必要根据其临床病型选择不同疗法 。但 是 ,在发病 3小时内的脑梗塞病例使用组织型 纤溶酶原激活物 ( rt2PA )治疗时 ,与临床病型无 关。
日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期
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自 2005年 10月开始得到批准 。如果有经验丰 富的专科医生 ,在有适当设备的医疗机构 ,完全 遵守适应证标准的情况下 ,脑梗塞急性期治疗 的有效性可以期待 。但如果不能满足这些条 件 ,反而可能导致预后更差 ,所以其使用应该在 专门的医院进行 。表 2是采用 rt2PA 静脉溶栓 疗法时患者的核对表 。应用 rt2PA 的病例在 24 小时内禁用抗血栓治疗 。违反常规使用 rt2PA (例如发病 3小时以上 、血压在 180 /110mm Hg 以上的患者 )容易发生出血性合并症 ,而且有 报告称 N IHSS评分大于 23分的患者出血性合 并症较多 。此外还有报告称个别病例出现过敏 性休克 。脑卒中学会已经发表了 rt2PA ( alte2 p lase)静脉疗法正确治疗指南 ,可以从学会的 网站主页上获得 。
历时 3个月以上的脑梗塞
蛋白制剂过敏
临床表现
年龄 75岁以上
N IHSS评分大于 23分
JCS(日本评分 ) 100分以上
消化道溃疡 、憩室炎 、大肠炎
活动性结核
糖尿病性出血性视网膜病变 、出血性眼病
腔隙性脑梗死的手术治疗指南
脑水肿
根据患者情况给予脱水、利尿等药物治疗，减轻脑水肿症 状。
感染
定期更换敷料、保持伤口清洁干燥，预防伤口感染；同时 加强呼吸道护理，预防肺部感染。
下肢深静脉血栓
鼓励患者早期活动下肢、穿弹力袜或使用间歇性充气加压 装置等预防措施；一旦发现下肢肿胀、疼痛等情况，应及 时就医处理。
06
康复治疗与随访管理
根据评估结果，制定包括物理治疗、 作业治疗、言语治疗、心理治疗等多 方面的综合康复治疗方案。
长期随访管理及建议
1 2
随访频率
建议患者在出院后定期随访，一般每3-6个月进 行一次，以监测病情变化和评估康复效果。
随访内容
包括神经功能评估、生活质量评估、心理评估等 ，及时发现并处理可能出现的问题。
3
健康生活方式建议
量表评估
02
使用专业的神经功能量表，如NIHSS（美国国立卫生研究院卒
中量表）等，对患者神经功能缺损程度进行量化评估。
认知功能评估
03
针对患者的认知功能进行评估，包括记忆力、计算力、定向力
等方面。
影像学检查及解读
01
02
03
CT或MRI检查
明确梗死部位、范围及周 围水肿情况，排除其他颅 内病变。
血管成像
05
术后管理与并发症防治
神经系统监测与护理
严密监测患者生命体征
包括意识、瞳孔、呼吸、心率、血压等，及 时发现并处理异常情况。
加强营养支持
根据患者情况给予肠内或肠外营养，促进术 后恢复。
保持呼吸道通畅
定期吸痰、翻身拍背，预防肺部感染。
预防深静脉血栓
鼓励患者早期活动，穿弹力袜或使用间歇性 充气加压装置等。
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腔隙性梗死（LI）的诊断与治疗常规
一：诊断
①中年以后发病，有长期高血压病史；
②临床表现符合腔隙综合征之一（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态）
③CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶；
④EEG、腰椎穿刺或DSA等均无肯定的阳性发现；
⑤预后良好，多数患者可在短期内恢复。
二：鉴别诊断腔隙综合征的病因除梗死之外，还包括小量脑出血、感染、囊虫病、烟雾病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等，故在临床诊断中应注意鉴别非梗死性腔隙病变。
三：治疗目前尚无有效的治疗方法，主要是预防疾病的复发：
①有效控制高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键；
②应用阿司匹林、噻氯匹定等，抑制血小板聚集，减少复发；
③急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复；
④尼莫地平、氟桂利嗓等钙离子拮抗剂可减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率；
⑤活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益；
⑥控制其他可干预危险因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等；
⑦须慎用抗凝剂以免发生脑出血。
四：预后该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。
短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断与治疗常规
一：诊断
①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1—2次，多至数十次。
多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状；
②可表现为颈内动脉系统和(或)椎—基底动脉系统的症状和体征；
③每次发作持续时问通常在数分钟至l小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失；
④不属于TIA的症状有：不伴有后循环(推—基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失、强直性及／或阵挛性痉挛发作、躯体多处持续进展性症状、闪光暗点。
二：鉴别诊断
(1)部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图异常，CT／MRI检查可发现脑内局灶性病变。
(2)梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎—基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。
发病年龄多在50岁以下。
(3)心脏疾病：阿—斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和X线检查常有异常发现。
(4)其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍，应注意排除。
三：治疗治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
1．病因治疗对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人应控制高血压，使Bp＜140／90mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp ＜130／85mmHg＝；有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇＜6．0mmol／L，LDL＜2．6mmol/L ＝、血液系统疾病、心律失常等也很重要。
对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄(＞70％)或血栓形成，影响了脑内供血并有反复TIA者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介人治疗等。
2．预防性药物治疗
(1)抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。
可选用阿司匹林(ASA)50—325mg／d，晚餐后服用；噻氯匹定125—250mg，1—2次／d，或Clopidogre，
75mg／d，可单独应用或与双咳达莫联合应用。
这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，噻氯匹定副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。
(2)抗凝药物：对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。
可用肝素100mg加入5％葡萄糖或0．85％生理盐水500m1内，以每分钟10—20滴的滴速静脉滴注；若情况急可用肝素50mg静脉推注，其余50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000IU，2次／d，腹壁皮下注射，较安全。
也可选择华法林2~4mg ／d，口服。
抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。
(3)其他：包括中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛙等单方或复方制剂，以及血管扩张药(如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注，罂粟碱口服)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。
3．脑保护治疗对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑保护治疗。
四：预后未经治疗或治疗无效的病例，约1／3发展为脑梗死，1／3继续发作，1／3可自行缓解。