冠心病 不稳定性心绞痛病历模板

2012.08.05 08:30 首次病程记录

患者XXX，男，54岁，汉族，已婚，系嘉应观乡北贾村人。因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。

一.病例特点：

1.患者系中老年男性，54岁，病程7天。

2.主要临床表现：7天前，患者出现左下肢乏力，足面不舒服，未治疗，近3天，又出现胸闷、胸痛，休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解，症状反复发作。

3.既往史：3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术，无高血压病史，无糖尿病史，无肝炎.结核等传染病史，无重大外伤史，无输血.献血史，无食物过敏史，对磺胺类过敏，预防接种史随当地进行。

4.查体：T：36.3℃ P：54次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率：54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。腹部检查无异常。双下肢无浮肿。肛门、外生殖器未查。神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，双侧巴氏征(-），

5.辅助检查：头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。

心脏彩超示：1.二.三尖瓣轻度关闭不全 2.左室舒张功能顺

应性减低 3.心动过缓

二.初步诊断及诊断依据：

中医诊断: 胸痹

心血瘀阻证

西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后

2. 脑白质脱髓鞘改变。

中医辨病辩证依据：患者为老年男性，体质虚弱，气血运行不畅，血脉痹阻，发为胸痹。结合舌脉，可辨此证。

西医诊断依据：1.患者中老年男性。2.以“左下肢乏力7天余，发作性

胸闷、胸痛3天”为主诉入院。根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别：真心痛是胸痹的进一步发展，症见心

痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节，脉微。

西医鉴别诊断:与心肌梗塞相鉴别:心梗表现为胸痛剧烈，伴恶心呕吐，

大汗，查心肌酶升高，心电图呈动态改变。

四.病例分型：B型

五.诊疗计划：

1.扩冠改善循环。

2.对症治疗。

3.完善相关检查。

4.中医治则：活血化瘀，通络止痛；代表方：血府逐瘀汤加减;

川芎12g 桃仁10g 红花10g 赤芍12g

柴胡9g 桔梗12g 枳壳10g 炙甘草6g

用法：水煎服400mL，早.晚温服。主治医师：XXX