冠心病 不稳定性心绞痛病历模板
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____住址：＿____联系方式：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____主诉：反复胸痛_____年，加重_____天。
现病史：患者于_____年前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，持续约_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
此后上述症状反复发作，多于劳累、情绪激动时出现，性质、部位同前。
＿____天前，患者胸痛症状加重，发作频率增加，持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。
否认肝炎、结核等传染病病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：吸烟史_____年，平均_____支/日。
饮酒史_____年，平均_____两/日。
家族史：父母均健康，否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：窦性心律，ST 段压低，T 波倒置。
心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，肌红蛋白升高，肌钙蛋白 I 升高。
心脏彩超：左心室舒张功能减退。
初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛诊断依据：1、患者反复胸痛，位于心前区，呈压榨样，休息或含服硝酸甘油后可缓解，符合心绞痛的特点。
不稳定型心绞痛病历分析
病例基本信息
体温：36.3℃，心率：65 次/分，血压： 164/79mmHg 促甲状腺激素7.87mIU/L↑；甲状腺球蛋白自身抗体 334.9IU/ml↑；血清甘油三酯测定 3.72mmol/L↑；血 清高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；微量白蛋白阳性↑；尿 蛋白 +1↑；血清丙氨酸氨基转移酶47U/L↑；血清天门 冬氨酸氨基转移酶56U/L↑；纤维蛋白原 6.00g/L↑；胱 抑素C 1.18mg/L↑； 提示：患者甲状腺、血脂、肾功、凝血异常
阿托伐他汀钙片：降甘油三酯效果较好，常见皮肤瘙痒红疹不良反应。
瑞舒伐他汀钙片：他汀类药物中只有瑞舒伐他汀钙少见这种皮肤不良反应。
扩冠药物分析
药物
药理作用
作用特点
注意事项
甘油
硝酸异山 梨酯
单硝酸异 山梨酯
起效快，疗效持续时 间短
扩张冠脉，减 起效较慢，作用维持 少心脏负荷及 时间较长
心肌耗氧量
长效硝酸酯类药物， 用药后15～20分钟后 达到有效治疗浓度， 且无肝脏首过效应。
治疗总结
◆ 1.冠状动脉粥样硬化症的概念 ◆ 2.几种抗凝药物的作用机制 ◆ 3.扩冠、调脂药物在治理动脉粥样硬化方面具有相互协调
作用
谢谢
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛 2.高血压病3级 3.Ⅱ型糖尿病
初始用药
抗血小板
降压 营养心肌
减慢心率 降低心肌耗氧量
调脂 扩冠
改善微循环
保胃
阿司匹林 氯吡格雷 替米沙坦片 参松来自心胶囊 左卡尼汀注射液 美托洛尔片
100mg 口服 1/日 75mg 口服 1/日 80mg 口服 1/日 1.2g 口服 3/日 NS100ml+3g 静滴 1/日 12.5mg 口服 2/日
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
一例不稳定型心绞痛病历分析
一例不稳定型心绞痛病历分析病历分析报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人主诉：胸痛既往病史：高血压过敏史：无家族史：冠心病家族史（父亲患有冠心病）现病史：患者李先生于一个月前开始出现间断性胸痛，每次持续数分钟至数十分钟，程度不一、胸痛时，患者感觉胸闷、憋气，有时伴有恶心、呕吐。
疼痛部位在胸骨后，向左肩和左臂放射，放射的疼痛可以持续几分钟到数小时。
疼痛尤其在劳累、饮酒后或天气寒冷时加重，静息或服用硝酸甘油后可缓解。
个人史：患者退休前是一名重体力劳动者，常接触粉尘和化学物品，吸烟史达30年。
自退休后，患者体重增加，饮食结构较差，运动量减少。
体格检查：一般状况可，精神状态良好。
血压：150/90 mmHg，心率：80次/分钟。
听诊心音无明显异常，胸骨正中胸痛点无明显压痛。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段水平型抬高心肌酶谱（CK-MB、cTnT）：正常血脂：总胆固醇水平增高彩色多普勒超声心动图（Echocardiogram）：心室壁运动正常，冠状动脉镜检查（Coronary angiography）显示左冠状动脉严重狭窄初步诊断：李先生患有不稳定型心绞痛，合并高血压和高胆固醇血症。
进一步诊断思路：1.明确诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，可以初步诊断为不稳定型心绞痛。
但需进一步排除其他可能性，如心肌梗死、心脏瓣膜疾病等。
2.评估冠状动脉病变程度：考虑到患者的冠状动脉可能存在严重狭窄，需要进一步进行冠状动脉造影以评估狭窄的程度和位置。
3.评估冠状动脉供血功能：可以通过心脏核磁共振或运动负荷试验来评估冠状动脉供血功能，以进一步确定冠状动脉供血不足的程度。
4.进一步评估危险因素：除了高血压和高胆固醇血症之外，需要评估患者是否存在其他心血管病的危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等，并进行相应的干预。
治疗方案：1.急性期治疗：对于急性心绞痛的发作，可采用硝酸甘油舌下含服或者静脉滴注，缓解心绞痛症状。
冠心病 不稳定性心绞痛病历模板
2012.08.05 08:30 首次病程记录患者XXX，男，54岁，汉族，已婚，系嘉应观乡北贾村人。
因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。
一.病例特点：1.患者系中老年男性，54岁，病程7天。
2.主要临床表现：7天前，患者出现左下肢乏力，足面不舒服，未治疗，近3天，又出现胸闷、胸痛，休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解，症状反复发作。
3.既往史：3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术，无高血压病史，无糖尿病史，无肝炎.结核等传染病史，无重大外伤史，无输血.献血史，无食物过敏史，对磺胺类过敏，预防接种史随当地进行。
4.查体：T：36.3℃ P：54次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率：54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。
腹部检查无异常。
双下肢无浮肿。
肛门、外生殖器未查。
神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，双侧巴氏征(-），5.辅助检查：头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。
心脏彩超示：1.二.三尖瓣轻度关闭不全 2.左室舒张功能顺应性减低 3.心动过缓二.初步诊断及诊断依据：中医诊断: 胸痹心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后2. 脑白质脱髓鞘改变。
中医辨病辩证依据：患者为老年男性，体质虚弱，气血运行不畅，血脉痹阻，发为胸痹。
结合舌脉，可辨此证。
西医诊断依据：1.患者中老年男性。
2.以“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉入院。
根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。
三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别：真心痛是胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节，脉微。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
完整不稳定型心绞痛病历书写范文
完整不稳定型心绞痛病历书写范文英文回答：History of Present Illness:The patient is a 60-year-old male with a past medical history of hypertension and hyperlipidemia who presents with complaints of exertional chest pain. The pain is described as substernal chest pain that radiates down the left arm and is associated with diaphoresis and shortness of breath. It occurs predictably with exertion and is relieved with rest or nitroglycerin. The pain has been occurring for the past 2 weeks and is progressively worsening.Past Medical History:Hypertension.Hyperlipidemia.Social History:The patient is a smoker and has a family history of coronary artery disease.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 bpm, respiratory rate 18 bpm, temperature 37.0°C.Cardiac: Irregularly irregular rhythm, no murmurs or gallops.Respiratory: Clear lung sounds bilaterally.Abdominal: Soft, non-tender, no hepatosplenomegaly.Extremities: No edema or clubbing.Diagnostic Tests:Electrocardiogram: ST-segment depression in the inferior leads.Cardiac biomarkers: Troponin I elevated.Echocardiogram: Mild left ventricular hypertrophy with an ejection fraction of 55%。
不稳定心绞痛病历模板
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------不稳定心绞痛病历模板住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第 1 次入院病案号：姓名王希仁性别 11 男 2 女出生 1950 年 12 月 09 日年龄 66 岁婚姻 21 未 2 已 3 离 4 丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族汉族国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇西乃营子村户口地址科区育新镇西乃营子村联系人姓名王希仁关系本人地址西乃营子村电话电话邮政编码邮政编码 028000入院日期 2016 年 04 月 20 日 8 时入院科别内科病室 4-3 转科科别出院日期 2016 年 04 月 27 日 8 时出院科别内科病室 4-3 实际住院 6 天门（急）诊诊断不稳定型心绞痛入院情况入院诊断不稳定型心绞痛出院诊断不稳定型心绞痛高1 治愈血压主要诊断不稳定型心绞痛其他诊断：高血压 31 危 2 急 3 一般入院确诊日期 2016 年 04 月 20 日出院情况 2 好转√ √ 3 未愈 4 死亡 5 其他医院感染名称：无病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 10 未做 1 阳性 2 阳性1/ 13育新镇卫生院入院记录住院号：姓名：王希仁职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：66 岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：汉族入院时间：2016.03.21 婚姻状况: 已婚记录时间: 2016.03.21 住址及电话：育新镇西乃营子村病史主诉：反复胸闷不适 3 月余。
现病史：患者于 2016 年 1 月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。
不稳定型心绞痛病历模板
不稳定型心绞痛病历模板病历编号：[病历编号]姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 就诊日期：[就诊日期]主诉：患者主诉[患者主诉]。
现病史：患者[患者姓名]于[发病时间]开始出现[症状描述]的症状，症状发作时伴有[伴随症状]。
发作时间约为[发作时长]，发作后休息/使用硝酸甘油/[其他控制手段]可缓解。
发作频率约为[发作频率]，持续[持续时间]。
目前主要的不适感是[主要症状]。
既往史：[患者姓名]有[既往疾病/手术史]，曾在[就诊医院]接受[治疗方法/手术等]。
[患者姓名]无过敏史，无药物不良史。
家族史不详。
个人史：[患者姓名]不吸烟，饮食习惯[饮食习惯描述]，生活习惯[生活习惯描述]。
体格检查：患者一般情况可，体温[患者体温]，心率[患者心率]次/分，呼吸[患者呼吸频率]次/分，血压[患者血压]mmHg。
病理体征：[病理体征描述]。
辅助检查：1. 心电图：[心电图结果/所见]。
2. 血常规检查：[血常规结果/所见]。
3. 肝功能检查：[肝功能检查结果/所见]。
4. 血脂检查：[血脂检查结果/所见]。
5. 冠脉造影：[冠脉造影结果/所见]。
诊断：稳定型心绞痛。
治疗方案：1. 给予患者补充氧气，维持呼吸道通畅。
2. 给予硝酸甘油舌下含化，缓解症状。
3. 建议患者避免过度劳累，保持心理舒适。
4. 建议患者控制饮食，限制高脂肪、高胆固醇食物的摄入。
5. 开立药物处方：[开具药物处方]。
详细用药说明见处方笺。
随访计划：1. 随访日期：[随访日期]。
2. 随访内容：询问患者症状变化，记录心绞痛发作次数和程度，观察药物治疗效果，有无不良反应。
定期测量血压、血脂，并做必要的辅助检查。
3. 随访结果：[随访结果]。
注意事项：1. 定期服药，不要随意停药。
2. 若症状加重或出现任何不适，及时就医。
3. 生活上保持适度运动，注意饮食健康，避免过度劳累。
4. 遵循医嘱，定期复查，并及时调整治疗方案。
一例冠心病不稳定心绞痛的病例分析
片）、尼可地尔（喜格迈片）； • 5、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依
折麦布（益适纯片）； • 6、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；
治疗过程
• 入院第一日（2011-12-14）：
1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片） 100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po+低分子肝素钠（克 赛注射液）0.4ml q12h iH
药学监护点：① 阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭 前用适量水整片送服，注意胃肠道反应
6、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）200ml qd ivgtt+奥拉西坦（欧来宁）0.8g Nhomakorabeaid po
7、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）
• 入院第二日（2011-12-15）：
化验结果回报：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L， TSH 7.976uIU/mL。
药物治疗总结
• 针对UA的治疗：
UA治疗指南：1、抗血小板治疗； 2、抗凝治疗； 3、硝酸酯类药物； 4、β受体阻滞剂； 5、钙拮抗剂； 6、溶血栓治疗（现已不主张采用）
1、抗血小板、抗凝： ①双联抗血小板治疗 ②低分子肝素取代肝素，无需监测凝血指标，治疗UA中 疗程一般为2-8天，使用6天时停药。
药学监护点：餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣 音，可耐受情况下坚持使用。
3、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊1.5g tid po+ 和血明目片1.5g tid po，考虑复方血栓通胶囊 药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与 使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给 予和血明目片。
冠心病病例
冠心病病例病例：病人，男，49岁。
入院时间：2012年7月10日。
主诉间断胸闷，心悸。
5天前无明显诱因出现胸闷，心悸，伴头痛恶心，有明显便意，持续约半小时后缓解，无胸痛背痛，无大汗呕吐，就诊与当地医院，测血压160/100mmHg。
自发病以来，无明显诱因多次出现心前区闷痛，伴左背部疼痛，无放射性疼痛，持续约2至3分钟后可缓解。
初步诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。
作冠状动脉造影示冠状动脉粥样硬化。
病人双下肢静脉曲张近30年，未治疗；胃炎约15年，间断口服雷尼替丁治疗。
病人吸烟约30年，每日约20支，饮酒不规律。
冠脉造影：术前护理●良好的休息●必要的实验室检查●备皮：部位（双侧腹股沟及会阴部或上肢）●青霉素皮试及造影剂碘过敏试验●穿刺股动脉者应检查足背动脉并标记，以便术中，术后对照观察●训练病人床上排尿●术前排空膀胱●术前不需禁食，以六分饱为宜，宜清淡，忌油腻，牛奶或海鲜术后护理●卧床休息，穿刺侧肢体制动10~12h●观察穿刺点有无出血或血肿及动脉搏动情况●多饮水，加速造影剂的排出●监测病人的一般状态及生命体征●常规应用抗生素，预防感染护理问题1．疼痛胸痛，与心肌缺血、缺氧有关。
休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸?减少或避免诱因2．焦虑与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关心理护理3．知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。
协助或指导病人及其家属了解控制诱发因素及预防心绞痛的知识。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
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一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。
例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。
三、现病史。
[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。
这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。
当时也没太当回事儿，以为是累着了。
可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。
1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。
即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。
发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。
这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。
在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。
睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。
大小便倒是还正常。
体重也没什么明显的变化。
患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。
这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。
还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。
2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。
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冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
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冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。
”三、现病史。
患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。
刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。
平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。
晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。
患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。
发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。
大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。
睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。
一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。
平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。
2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。
知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。
也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。
3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。
患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。
不稳定性心绞痛病历讨论记录范文
不稳定性心绞痛病历讨论记录范文英文回答：Unstable angina is a type of chest pain that occurs when the heart is not getting enough blood flow and oxygen. It is considered more serious than stable angina because it can occur even at rest or with minimal exertion. Unstable angina is often a sign of a more severe underlying heart condition, such as coronary artery disease.There are several factors that can contribute to the development of unstable angina. One common cause is the buildup of plaque in the coronary arteries, which can leadto a partial or complete blockage of blood flow. This canbe caused by atherosclerosis, a condition where thearteries become narrowed and hardened due to the buildup of fatty deposits.Other factors that can trigger unstable angina include physical or emotional stress, exposure to cold temperatures,heavy meals, and smoking. These triggers can cause theblood vessels to constrict, further reducing blood flow to the heart.The symptoms of unstable angina are similar to those of stable angina, but they are usually more severe and occur more frequently. The most common symptom is chest pain or discomfort, which can be described as a tightness, pressure, or squeezing sensation. The pain may also radiate to the neck, jaw, shoulders, arms, or back. Other symptoms may include shortness of breath, nausea, sweating, and lightheadedness.It is important to seek medical attention immediatelyif you experience symptoms of unstable angina, as it can be a sign of an impending heart attack. The doctor willconduct a thorough evaluation, which may include a physical examination, medical history review, and diagnostic tests such as an electrocardiogram (ECG), stress test, orcoronary angiography.Treatment for unstable angina aims to relieve symptoms,prevent complications, and reduce the risk of a heart attack. This may involve lifestyle changes, such asquitting smoking, adopting a healthy diet, exercising regularly, and managing stress. Medications may also be prescribed to control blood pressure, reduce cholesterol levels, prevent blood clots, and relieve chest pain.In some cases, procedures may be necessary to restore blood flow to the heart. These can include angioplasty, where a balloon is used to open up a blocked artery, or coronary artery bypass grafting (CABG), where a healthy blood vessel is used to bypass the blocked artery.中文回答：不稳定性心绞痛是一种心脏供血不足和缺氧引起的胸痛。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。
现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。
第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。
随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。
患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。
今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。
既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。
2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。
3.2型糖尿病病史8年。
个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。
2.偶尔适量饮酒。
3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。
4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。
体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。
体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。
2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。
3.胸廓对称,呼吸运动自然。
4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。
听诊可闻及全心界轻度杂音。
5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。
6.双肺呼吸音清晰,无罗音。
7.双下肢无水肿。
8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。
辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。
2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。
3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。
4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。
诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。
”三、现病史。
这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。
刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。
心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。
可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。
这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。
现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。
大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。
活动之后啊，这种症状就更明显了。
像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。
大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。
家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。
这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。
四、既往史。
高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。
他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。
糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。
没有明确的外伤手术史。
五、个人史。
抽烟：每天半包，烟龄40多年了。
他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。
喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。
饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。
平时蔬菜和水果吃得比较少。
运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。
自从身体不舒服之后，就很少运动了。
六、家族史。
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2012.08.05 08:30 首次病程记录
患者XXX，男，54岁，汉族，已婚，系嘉应观乡北贾村人。
因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。
一.病例特点：
1.患者系中老年男性，54岁，病程7天。
2.主要临床表现：7天前，患者出现左下肢乏力，足面不舒服，未治疗，近3天，又出现胸闷、胸痛，休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解，症状反复发作。
3.既往史：3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术，无高血压病史，无糖尿病史，无肝炎.结核等传染病史，无重大外伤史，无输血.献血史，无食物过敏史，对磺胺类过敏，预防接种史随当地进行。
4.查体：T：36.3℃ P：54次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率：54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。
腹部检查无异常。
双下肢无浮肿。
肛门、外生殖器未查。
神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，双侧巴氏征(-），
5.辅助检查：头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。
心脏彩超示：1.二.三尖瓣轻度关闭不全 2.左室舒张功能顺
应性减低 3.心动过缓
二.初步诊断及诊断依据：
中医诊断: 胸痹
心血瘀阻证
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后
2. 脑白质脱髓鞘改变。
中医辨病辩证依据：患者为老年男性，体质虚弱，气血运行不畅，血脉痹阻，发为胸痹。
结合舌脉，可辨此证。
西医诊断依据：1.患者中老年男性。
2.以“左下肢乏力7天余，发作性
胸闷、胸痛3天”为主诉入院。
根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。
三.鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别：真心痛是胸痹的进一步发展，症见心
痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节，脉微。
西医鉴别诊断:与心肌梗塞相鉴别:心梗表现为胸痛剧烈，伴恶心呕吐，
大汗，查心肌酶升高，心电图呈动态改变。
四.病例分型：B型
五.诊疗计划：
1.扩冠改善循环。
2.对症治疗。
3.完善相关检查。
4.中医治则：活血化瘀，通络止痛；代表方：血府逐瘀汤加减;
川芎12g 桃仁10g 红花10g 赤芍12g
柴胡9g 桔梗12g 枳壳10g 炙甘草6g
用法：水煎服400mL，早.晚温服。
主治医师：XXX。