冠心病病历模板
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
病历.冠心病
住院病历科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病病历模板
记录时间：2020年07月06日 10:34患者:XXX 女 XX岁1.主诉:反复心慌、胸痛2天2.现病史:患者于昨晚无明显诱因出现心慌，反复发作，活动后加重，休息后无明显好转，严重时胸痛，夜间尚能平卧入睡，无寒颤、发热，无头痛、黑矇，无呼吸困难、濒死感，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急等不适，在家自行含服“速效救心丸”后症状稍改善，今感症状再次发作，遂来我院门诊就诊，要求住院治疗，我院门诊医师以“1.冠心病2.高血压病”收治入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠较差，二便正常，体力下降，体重无明显变化。
3.既往史：有高血压病病史数十年，平素口服“氨氯地平片罗布麻片”治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服“速效救心丸”治疗，否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：暂无初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.原发性高血压病3级很高危诊断依据：1.老年女性患者，73岁；2.因“反复心慌、胸痛2天”入院；3.既往有高血压病病史数十年，平素口服"氨氯地平片罗布麻片"治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服"速效救心丸"治疗；4.查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
冠心病-病历模板(最新整理)
姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
姓名XXX 科别XX 病室X 病床XX 住院号XXXX 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
冠心病 不稳定性心绞痛病历模板
2012.08.05 08:30 首次病程记录患者XXX，男，54岁，汉族，已婚，系嘉应观乡北贾村人。
因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。
一.病例特点：1.患者系中老年男性，54岁，病程7天。
2.主要临床表现：7天前，患者出现左下肢乏力，足面不舒服，未治疗，近3天，又出现胸闷、胸痛，休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解，症状反复发作。
3.既往史：3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术，无高血压病史，无糖尿病史，无肝炎.结核等传染病史，无重大外伤史，无输血.献血史，无食物过敏史，对磺胺类过敏，预防接种史随当地进行。
4.查体：T：36.3℃ P：54次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率：54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。
腹部检查无异常。
双下肢无浮肿。
肛门、外生殖器未查。
神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，双侧巴氏征(-），5.辅助检查：头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。
心脏彩超示：1.二.三尖瓣轻度关闭不全 2.左室舒张功能顺应性减低 3.心动过缓二.初步诊断及诊断依据：中医诊断: 胸痹心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后2. 脑白质脱髓鞘改变。
中医辨病辩证依据：患者为老年男性，体质虚弱，气血运行不畅，血脉痹阻，发为胸痹。
结合舌脉，可辨此证。
西医诊断依据：1.患者中老年男性。
2.以“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉入院。
根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。
三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别：真心痛是胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节，脉微。
冠心病-病历模板
医生：
病程记录
XXXX年X月X
今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生：
XXX年X月X
患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
辅助检查：暂缺。
主要诊疗方案初步诊断
1改善心脏供血，对症治疗。1冠心病
医生：
首次病程记录
患者XXXX女X岁因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下
1.老年女性
2.起病缓，病程长。
3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
出院医嘱：门诊随访
注意休息
医师：
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发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
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姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名 XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg姓名XXX 科别XX 病室X 病床XX 住院号XXXX 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
高血压冠心病病历模板
主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟 R：20次／分钟 Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
冠心病中医病历模板范文
冠心病中医病历模板范文英文回答：Coronary heart disease (CHD) is a common cardiovascular disease that affects millions of people worldwide. It is characterized by the narrowing or blockage of the coronary arteries, which supply oxygen-rich blood to the heart muscle. CHD can lead to various symptoms such as chest pain (angina), shortness of breath, and even heart attack.In traditional Chinese medicine (TCM), the diagnosis and treatment of CHD are based on the principles of balancing the body's energy, known as Qi, and promoting blood circulation. TCM views CHD as a result of imbalances in the body's internal organs and meridians.When documenting a TCM medical history for a patient with CHD, it is important to include the following information:1. Chief Complaint: The patient's main symptoms, such as chest pain, palpitations, or fatigue.2. Medical History: Any previous episodes of heart disease, heart attacks, or other cardiovascular conditions. Also, any relevant family history of heart disease.3. Current Medications: Any medications the patient is currently taking for CHD or other related conditions.4. Lifestyle Factors: Information about the patient's diet, exercise habits, stress levels, and smoking or alcohol consumption. These factors can have a significant impact on the development and progression of CHD.5. TCM Diagnosis: Based on the patient's symptoms, pulse examination, and tongue observation, a TCM diagnosis can be made. This may involve identifying imbalances in specific organs, such as the heart, liver, or spleen.6. Treatment Plan: A personalized treatment plan should be developed based on the TCM diagnosis. This may includeacupuncture, herbal medicine, dietary recommendations, and lifestyle modifications.中文回答：冠心病是一种常见的心血管疾病，全球有数百万人受到影响。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
病历.冠心病
住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病 不稳定性心绞痛病历模板
2012.08.05 08:30 首次病程记录患者XXX，男，54岁，汉族，已婚，系嘉应观乡北贾村人。
因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。
一.病例特点：1.患者系中老年男性，54岁，病程7天。
2.主要临床表现：7天前，患者出现左下肢乏力，足面不舒服，未治疗，近3天，又出现胸闷、胸痛，休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解，症状反复发作。
3.既往史：3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术，无高血压病史，无糖尿病史，无肝炎.结核等传染病史，无重大外伤史，无输血.献血史，无食物过敏史，对磺胺类过敏，预防接种史随当地进行。
4.查体：T：36.3℃ P：54次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 神志清，精神差，步入病房，查体合作，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率：54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。
腹部检查无异常。
双下肢无浮肿。
肛门、外生殖器未查。
神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，双侧巴氏征(-），5.辅助检查：头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。
心脏彩超示：1.二.三尖瓣轻度关闭不全 2.左室舒张功能顺应性减低 3.心动过缓二.初步诊断及诊断依据：中医诊断: 胸痹心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后2. 脑白质脱髓鞘改变。
中医辨病辩证依据：患者为老年男性，体质虚弱，气血运行不畅，血脉痹阻，发为胸痹。
结合舌脉，可辨此证。
西医诊断依据：1.患者中老年男性。
2.以“左下肢乏力7天余，发作性胸闷、胸痛3天”为主诉入院。
根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。
三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别：真心痛是胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节，脉微。
冠心病感染门诊病历书写模板范文
冠心病感染门诊病历书写模板范文英文回答：Coronary heart disease (CHD) is a common cardiovascular condition that affects millions of people worldwide. It is characterized by the narrowing or blockage of the coronary arteries, which supply oxygen-rich blood to the heart muscle. CHD can lead to various symptoms such as chest pain, shortness of breath, and fatigue. In severe cases, it can result in a heart attack or heart failure.The medical history of a patient with CHD typically includes information about their risk factors, symptoms,and diagnostic tests. Risk factors for CHD include age, gender, family history, smoking, high blood pressure, high cholesterol levels, diabetes, obesity, and a sedentary lifestyle. These factors increase the likelihood of developing CHD and should be carefully assessed and managed.In terms of symptoms, patients with CHD may experienceangina, which is a type of chest pain or discomfort that occurs when the heart muscle does not receive enough blood and oxygen. Angina can be triggered by physical exertion or emotional stress and typically subsides with rest or medication. Other symptoms of CHD may include shortness of breath, fatigue, palpitations, and dizziness.To diagnose CHD, various tests can be performed. These include electrocardiogram (ECG), stress tests, echocardiogram, coronary angiography, and blood tests. ECGis a non-invasive test that records the electrical activity of the heart and can help identify abnormal heart rhythms. Stress tests involve exercising on a treadmill or using medication to simulate the effects of exercise on the heart. Echocardiogram uses ultrasound waves to produce images of the heart and can evaluate its structure and function. Coronary angiography is an invasive procedure that involves injecting a contrast dye into the coronary arteries to visualize any blockages or narrowing. Blood tests can measure cholesterol levels, blood sugar levels, and other markers of heart health.Treatment for CHD aims to relieve symptoms, prevent complications, and improve overall heart health. Lifestyle modifications, such as quitting smoking, adopting a healthy diet, engaging in regular physical activity, and managing stress, are crucial in managing CHD. Medications like beta-blockers, statins, and antiplatelet drugs may be prescribed to control blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clots. In some cases, surgical interventions like angioplasty, stenting, or bypass surgery may be necessary to restore blood flow to the heart.中文回答：冠心病是一种常见的心血管疾病，全球有数百万人受其影响。
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主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），
眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。
腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
入院诊断
中医诊断：胸痹气阴两虚症
西医诊断：冠心病
2014-03-14-10:00 首次病程记录
患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00
扶入病房。
一、病例分析
1.患者老年男性病程3天。
2.主要临床变现间断心前区疼痛3小时。
3.既往史有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
4.查体：T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。
腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
二、初步诊断及诊断依据
中医诊断：胸痹气阴两虚症
西医诊断：冠心病
中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。
西医诊断依据：患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤
三、鉴别诊断
中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持
续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，持
续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。
西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊，
四、病例分析 B型
五、诊疗计划 1.给予完善相关检查
2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。
3.给予心电监护等营养对症治疗。
4.中医治则：益气养阴，活血通络。
党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麦冬15g 玉竹12g 五味子12g 丹参12g 当归15g
用法：日一付，水煎服。