高血压病历

XXＸＸXX医院病历

姓名:XXXXXＸ科别（病区):内床号:２0 住院号：2012000２23

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医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字:

医师签字：

病程记录

２01２年10月0９日12时２0分

ＸＸX,男，6０岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于２012年１0月０9日10时30分

一病例特点如下:

（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史:２0年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐；无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。

(三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史，先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。

（四）入院查体：T 36、５℃、P６0次／分、R 22次／分、BP 15０／９0mmHｇ;发育正常，肥胖,神清合作,对答切题，自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、4cｍ,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内４-5肋间隙,心界无扩大,心率6０次／分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如，无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。（五) 辅助检查:窦性心律,正常心电图。

二、拟诊讨论:根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下：

(一）诊断:1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等

症状;

明确得高血压病史;入院血压:１50/90mmＨg。

2、高血压心脏病(代偿期):明确得长期高血压病史。(二）鉴别诊断:

1、TＩA:脑血管病变引起得短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状,头部CT常见因反复出血形成得钙化，MＲI常见流空效应，行头部DSＡ可明确诊断;凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。

2、颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头性头晕,恶心、呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。Ｘ线可以相鉴别。本病人不支持。

3、美尼尔氏综合征:患者常有上呼吸道感染史,头眩晕,恶心、呕吐。本病员不支持。

三、诊疗计划:

给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案

医师签字:

2０12年10月１0日０9时20分

XXX主任查房记录

今日XXX主任详细询问患者病史及查体:患者老年男性,起病缓慢,病程长。反复头晕、头胀痛2０+年,加重伴心悸１天入院;患病以来无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状，查体:T 36、２℃、P7２次/分、R20次/分、ＢP １50/11０mmHg,发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位，慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、４cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大，心率6０次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫，无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常规:WBＣ5、41×109/L;LY#1、５3×1０9／L;GＲ%６4、9%;LM%2８、3％;RＢC 5、73×1012/Ｌ;ＨGＢ1８2g/L; ＰLT2７0×109/L;乙肝表面抗原(+)，乙肝核心抗体(+）,血糖：6、2mmol/Ｌ,,血沉:１０ｍｍ/L,肝肾功能未见异常，余(-)；胸部正位片:胸廓对称,气管居中；两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。综上所述作出以下指示:原发性高血压诊断明确;高血压性心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭得症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘,甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭;该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。