病历模板(仅供参考)

科室×××病区×床号×住院号×××

姓名×××籍贯省××县（市）

性别女性住址×××身份证号×××

年龄×岁工作单位×××

婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时

民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时

职业××签名

记录日期2013 年01 月05 日17:30 时

主诉：反复头晕10年，再发5小时

（记录患者入院前到入院的当天的时间，不是我们询问当天的时间）

现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。（药物过敏的药要用红笔书写并加“”）

系统回顾（前面空一格）

呼吸系统（对准：“史”字）

循环系统

消化系统

泌尿系统

血液系统

内分泌系统

神经系统

运动系统

免疫系统

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物

姓名×××病区×床号×住院号×××

质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。月经史：14岁5~7

28~30

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体格检查

（按课本来，格式老师酌情不给扣分，内容写好。）

体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

淋巴结：毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头部及其器官：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

颈部：咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。

肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。

姓名×××病区×床号×住院号×××

肺：

视诊：双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。

触诊：无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起

触诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

心前区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界叩诊向左下扩大。

听诊：HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

血管:

桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。

腹部：

视诊：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

触诊：全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

叩诊：双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。

脊柱：脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

神经反射：