病历模板(仅供参考)
手指骨折病历模板
手指骨折病历模板姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女 (根据实际情况填写)病历号：XXXXX日期：XXXX年XX月XX日病史回顾与主诉：患者主诉手指疼痛，活动受限。
经询问患者得知，约一周前，患者右手食指在意外中受伤，导致疼痛不适。
患者前来就诊希望能够获得一份手指骨折病历，以便进行后续治疗。
资料收集与检查：患者初诊时手指局部出现轻度红肿，触摸明显痛感。
初步判断可能存在手指骨折。
为了进一步明确诊断，进行了以下检查：1. X光片检查：发现第二掌指近指节骨折，骨折线呈横行。
诊断与治疗：根据资料收集与检查结果，患者被诊断为第二掌指近指节骨折。
治疗方案：1. 保守治疗：骨折未错位、骨稳定，适应于保守治疗。
医生给予患者以下治疗方案：- 休息与保护：患者需避免过度使用受伤手指，保持良好休息。
- 冷敷：冰袋或冰块袋缓解疼痛与肿胀，每次15-20分钟，每日3-4次。
- 疼痛控制：医生给予合适的非处方止痛药，并告知患者按时服用。
- 约定复查时间：患者需按医生约定时间前来复查。
康复进展：患者于治疗后一周复查，手指红肿明显减轻，疼痛明显改善。
医生进一步检查手指X光片，确认骨折处骨块对位良好。
于是，医生对保守治疗方案进行了调整。
调整后的治疗方案：1. 功能锻炼：- 早期功能锻炼：提醒患者逐渐恢复手指活动，可以进行轻度屈伸运动。
- 中期功能锻炼：指导患者进行手指的抓握和控制练习，以增强手指力量。
- 后期功能锻炼：指导患者进行手指活动的练习，配合手指功能器械进行锻炼。
2. 饮食与调控：- 提示患者保持良好的饮食习惯，摄入含有丰富维生素D、钙等营养成分的食品，有助于骨骼健康。
复查与随访：患者在治疗后每两周进行一次临床复查和X光片检查，以确保骨折恢复良好。
总结与建议：手指骨折是一种常见的意外伤害，尤其在日常生活中更加容易发生。
本例中，患者第二掌指近指节骨折，经过针对症状的保守治疗，康复进展良好。
为了使骨折愈合更快，我们建议患者遵守医生的治疗方案，并按时进行复查与随访。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
死亡病历总结范文模板
一、病历基本信息1. 患者姓名：________2. 性别：________3. 年龄：________4. 入院日期：________5. 病历号：________6. 科室：________二、主诉患者因________（主诉）入院，入院时症状：________。
三、现病史1. 病史采集：患者于________（时间）出现________（症状），伴有________（伴随症状）。
患者曾于________（时间）就诊于________（医院），诊断为________（疾病名称），经过________（治疗措施）后症状缓解。
2. 病程经过：患者入院后，经过________（治疗措施），病情变化如下：（1）________（具体病情变化）（2）________（具体病情变化）（3）________（具体病情变化）四、既往史、个人史、家族史1. 既往史：患者既往有________（疾病名称）病史，具体治疗情况如下：________。
2. 个人史：患者平素身体健康，无特殊嗜好。
3. 家族史：家族中无类似病史。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态可，营养状况一般，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
2. 专科检查：（1）________（器官或系统检查）（2）________（器官或系统检查）（3）________（器官或系统检查）六、辅助检查1. 实验室检查：（1）________（检查项目及结果）（2）________（检查项目及结果）2. 影像学检查：（1）________（检查项目及结果）（2）________（检查项目及结果）七、诊断1. 初步诊断：________（疾病名称）2. 确诊诊断：________（疾病名称）八、治疗经过1. 初步治疗：患者入院后，经过________（治疗措施），病情缓解。
2. 持续治疗：患者病情稳定后，继续给予________（治疗措施），病情无明显变化。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
(完整版)消化系统疾病病历
(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。
现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。
患者在此期间未接受任何治疗。
既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。
- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。
- 过敏史，对XX药物过敏。
家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。
2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。
3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。
随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。
注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。
2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。
3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。
以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。
具体治疗方案，请遵循医生的建议。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
诊所病历书写模板范文
诊所病历书写模板范文患者基础信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX问诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXXXX（具体描述患者症状、不适感或疾病的原因）。
现病史：患者XXXXXX（疾病名称），于XXXXX（具体时间）起病，XXXXX（描述病情发展、病程变动等）。
期间进行了XXXXX（治疗方式），疗效如何。
既往史：1. 外伤史：无明显外伤史。
2. 过敏史：无明确过敏史。
3. 手术史：无手术史。
个人史：患者XXXXX（职业、生活环境等），XXXXX（不良生活习惯、饮食习惯等）。
家族史：患者相关家族成员无相关疾病。
体格检查：一般情况：患者神情自然，面色红润，精神状态良好。
体型适中，营养状况良好。
生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤黏膜：色泽正常，无明显异常。
头颅：无明显畸形，头发分布均匀，无脱发与脱屑。
颈部：颈软，甲状腺未触及异常。
胸部：无桶状胸，无大量胸腔积液。
心脏：心率正常，无明显心脏杂音。
腹部：腹平，无压痛，无包块。
四肢：无肢体畸形，无水肿。
辅助检查：- 血常规：XXXXX（结果）- 尿常规：XXXXX（结果）- 肝功能：XXXXX（结果）- 肾功能：XXXXX（结果）- 其他：根据患者具体情况，进行相应辅助检查。
初步诊断：患者目前的病情表现与XXXXX（相关疾病名称）相符，但仍需进一步排查明确诊断。
治疗意见：1. 给予患者XXXXX（药物名称、剂量、用法）治疗，控制症状。
2. 建议患者保持规律作息，饮食清淡，适量运动，避免劳累。
3. 轻度病例，病情正常，定期复查，观察病情变化。
复诊或随访：约定患者复诊时间为XXXXX年XX月XX日。
备注：以上诊疗方案仅供参考，具体治疗请遵医嘱。
若症状加重或出现其他不适，请及时就诊。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
(完整版)中医完整病历流感
(完整版)中医完整病历流感患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 职业：XXX- 住址：XXX主诉患者于XX日期开始出现发热、咳嗽、喉痛等流感症状，症状持续XX天，伴有乏力、头痛等不适感。
现病史患者自述XX日期开始感到全身乏力、畏寒、食欲不振，随后出现咳嗽、喉痛、鼻塞等症状。
患者称体温在发病后升高，最高体温达到XX℃。
患者自行服用退热药并注意休息，但症状未见明显缓解。
既往史- 过敏史：无- 疾病史：无- 手术史：无- 家族史：无重大疾病史个人史患者饮食惯规律，作息时间较稳定。
近期未有外出旅行，未与流感患者接触。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，精神稍差，呼吸稍急。
- 体温：XX℃- 呼吸频率：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 心率：XX次/分钟- 喉部观察：咽红、咽后壁充血，扁桃体肿大。
中医诊断根据患者主诉和体格检查，初步诊断为中医感冒病证。
具体辨证如下：1. 舌质：淡白或苍白，舌苔厚重，表现为白腻或黄腻。
2. 脉象：浮数或浮滑。
中医治疗方案1. 中药：根据辨证施治，方剂为XX方，包括XXX药物组成，具体用药剂量等见处方。
2. 中医调理：建议患者多休息，保持室内空气流通，饮食上以清淡易消化为主，避免辛辣、油腻食物。
适量进行体育锻炼，增强体质。
随访计划1. 定期复诊：患者于XX日期复诊，观察症状变化和体温变化。
2. 注意观察：患者应定期自测体温，如有体温超过XX℃或出现严重症状，及时就医。
注意事项1. 请患者遵守医嘱，按时服药，不随意更改剂量。
2. 若出现过敏反应或病情加重，请立即停药并就医。
3. 饮食上避免生冷、油腻和辛辣刺激食物，增加蔬果和水的摄入。
4. 强调保持良好的个人卫生，勤洗手，避免与他人近距离接触，尤其是流感患者。
病程观察患者症状持续XX天，经过中医治疗，症状逐渐缓解，体温恢复正常。
患者提前复诊，经查体温正常，咽红程度较前减轻，无明显不适。
结论根据中医辨证施治，针对患者的中医感冒病证，采用了中药治疗并进行相应的中医调理。
抢救记录病历模板
抢救记录病历模板
抢救记录病历模板（仅供参考）：
抢救记录
患者姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]
病历号：[XXXXX]
抢救时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分至XX时XX分
抢救地点：[XXXXX]
参与抢救医护人员：医生XXX，护士XXX，其他医护人员XXX
患者病情及状况：
患者因[XXXXX]入院，入院时情况为[XXXXX]，抢救前情况为[XXXXX]。
患者家属已签署相关知情同意书。
抢救经过：
1. [XXXXX]
2. [XXXXX]
3. [XXXXX]
4. [XXXXX]
5. [XXXXX]
抢救结果：
患者经过抢救，病情得到控制，目前生命体征平稳。
家属已签署相关知情同意书，同意继续治疗。
注意事项：
1. 密切监测患者生命体征，及时发现病情变化。
2. 保持呼吸道通畅，防止窒息。
3. 遵医嘱给予药物治疗，注意观察不良反应。
4. 保持病房安静，避免刺激患者。
5. 做好患者的心理护理，减轻其焦虑情绪。
病历模板大病历
完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：仅供参考、基本可靠、完全可靠籍贯：联系人：民族：联系：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间;主诉不能超过20个字;现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓,前驱症状,可能的病因和诱因;2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等;4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程,个伴随症状之间,特别是与主要症状之间的关系;与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载;5.诊疗经过：、何时、何处就诊,诊断为何疾病,做过何种检查,经过何种治疗,药物剂量及其结果;6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况;7.凡与现病直接有关的病史,虽年代久亦应包括在内;8.若病人存在两个以上相关的疾病时,现病史应按先后次序叙述;过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病,特别是与现病有密切关系的疾病;2.预防接种及传染病史;3.药源性疾病和药物过敏史;4.手术、外伤史;系统回顾：各系统和既往情况;呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等;循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史;消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻,便秘等病史;泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史; 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点,紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史;内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史;神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史;运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等;个人史：1.出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况;2.生活情况及习惯,有无嗜好烟、酒、常用物品及其使用程度和年限;3.职业性质和劳动,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;4.冶游史即不洁性交史,有无患性传播疾病史;婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等;月经生育史：初潮年龄经期日数/经期间隔日数末次月经时间或闭经年龄月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况;生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施;家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡,应记录死亡原因及年龄;2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;3.对家族性遗传性疾病,需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等;体格检查1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压;发育：良好、中等、不良;营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖;体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安;面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容;意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作;姿势步态：有无异常姿势与步态;皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布;淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大,大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等;2.头部及其器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发量、色泽、分布;眼：眉毛脱落,睫毛倒睫,眼脸水肿、运动、下垂,眼球运动、凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜黄染,角膜混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射,瞳孔大小、形态、对称、对光及调节反应;耳：听力、分泌物、乳突压痛;鼻：鼻翼扇动、畸形,阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛;口：气味、唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着,牙龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置,+,牙龈色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线,舌形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜,粘膜发疹、出血、溃疡,咽色泽、分泌物、反射,扁桃体大小、充血、分泌物、假膜,喉发音清晰、沙哑、喘鸣、失音;3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张,颈动脉异常搏动、气管位置,甲状腺大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等;4．胸部：胸廓对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛,呼吸频率、节律、深度,有无静脉曲张等,乳房大小、肿块;肺脏：视诊：呼吸运动两侧对比、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄;触诊：语颤、胸膜摩擦感,皮下捻发感;叩诊：叩诊音清音、过清音、浊音、实音、鼓音,肺尖宽度,肺下界,肺下缘移动度;听诊：呼吸音性质、强弱、异常呼吸音,干湿性罗音,胸膜摩擦音,语音传导;心脏：视诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置,范围,强度;触诊：心尖搏动的性质及位置,强度、震颤部位、期间,摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界,用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离厘米表示,并注明锁骨中线到前正中线的距离;右侧厘米肋间左侧厘米IIIIIIVV锁骨中线距前正中线厘米听诊：心率、心律、心音强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较,杂音部位、性质、期间,强度、传导方向,与运动及呼吸的关系,心包摩擦音;5.血管：桡动脉：脉搏频率、节律、强度两侧对比,性质,动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌;周围血管征：毛细血管搏动、枪击音,动脉异常搏动;6．腹部：腹围测量有腹水时,必要时测剑脐线、脐耻线;视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动,脐周静脉曲张及血流方向,胃肠蠕动波,疝、局部隆起;触诊：腹壁紧张度、压痛,反跳痛,液波感,异常搏动,膀胱膨胀,肿块部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度;肝脏：大小肋下、剑下、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征;胆囊：大小、形态、压痛;脾脏：大小肋缘下x厘米、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示;肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点;叩诊：肝浊音界、脾浊音区,肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音;听诊：肠鸣音正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失,振水音,血管杂音;7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染;8.外生殖器：男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液;女性：必要时请妇科检查,男医生检查时必须有女护士或家属在场,包括外生殖器阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂和内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢;9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度;10．四肢：有无畸形、杵状指{趾、静脉曲张、末梢动脉搏动足背、胫后、骨折、关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强; 11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射如Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征及脑膜刺激征如Kernig征和Brudziski征;必要时作运动感觉及其他特殊检查;12．专科情况：记录专科的特殊情况,如外科情况,妇科情况等;实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查,其他特殊检查;器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查;病历摘要把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反应基本病情;初步诊断：按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前;诊断依据：指第一诊断列出病史、体检、化验及其他检查要点,作为各个诊断的依据;鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点;诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后,拟定诊疗计划,列出须解决的问题和解决办法;一般常规检查不列入计划,临时措施,如症状治疗不列入诊疗计划;签名：住院医师/实习医师。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
宫颈炎病历模板
宫颈炎病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：住址：电话：
主诉，患者自诉阴道不适，白带增多，伴有瘙痒感。
现病史，患者自述近期阴道分泌物增多，质地较稀，伴有瘙痒感，有时伴有异味。
无明显发热、腹痛等不适感。
未予以任何治疗。
既往史，否认药物过敏史，否认手术史，否认输血史，否认重大疾病史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认有不良的生活习惯。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染，无皮疹，淋巴结
未及明显肿大，心、肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，生殖器检查，外阴未见明显炎症，阴道黏膜充血水肿，宫颈充血，触痛明显，宫体大小、形态未见明显异常，附件未扪及明显包块。
实验室检查：白细胞计数：中性粒细胞百分比：血沉：尿常规：血糖：
血清丙氨酸氨基转移酶：血清天冬氨酸氨基转移酶：乙肝表面抗原：梅毒螺旋
体抗体： HIV抗体：阴道分泌物常规：阴道分泌物涂片：阴道分泌物培养及药敏试验：
诊断，宫颈炎。
治疗方案，1. 对症治疗，局部清洁，避免性生活，禁用抗生素和抗真菌药物。
2. 抗炎治疗，根据药敏试验结果选用敏感药物，如阴道分泌物培养结果为混合感染，可选用盐酸甲硝唑片，每次0.2g，口服，每日3次。
3. 营养支持，加强营养，增强免疫力。
随访，患者需定期复查，观察病情变化，密切关注治疗效果，必要时调整治疗方案。
以上为本次就诊患者的病历记录，仅供参考。
根骨骨刺病历模板
根骨骨刺病历模板病历模板应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
患者信息：患者姓名：[XXXXX]性别：XX年龄：XX岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：患者因“XX年腰部疼痛，休息后缓解，反复发作”就诊。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现腰部疼痛，休息后缓解，反复发作。
疼痛呈刺痛、钝痛，无放射痛。
患者曾自行服用非甾体抗炎药，疼痛有所缓解。
近1年来，患者疼痛加重，影响日常生活和工作。
患者无外伤史，无家族遗传病史。
体格检查：体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg一般情况：患者神志清楚，精神良好，饮食正常，睡眠良好。
专科检查：腰部无明显压痛，无叩击痛，脊柱生理弯曲存在。
双下肢无感觉异常，肌力正常。
直腿抬高试验阴性，屈颈试验阴性。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能均正常。
影像学检查：腰椎X线片示腰椎退行性变，腰椎侧弯。
CT示L4-5椎间盘突出，骨刺形成。
诊断：根骨骨刺病诊断依据：患者腰部疼痛，休息后缓解，反复发作。
影像学检查示腰椎退行性变，腰椎侧弯，L4-5椎间盘突出，骨刺形成。
结合患者病史、体格检查和影像学检查结果，诊断为根骨骨刺病。
治疗方案：1. 药物治疗：口服非甾体抗炎药缓解疼痛；2. 物理治疗：局部热敷、按摩、牵引等；3. 康复锻炼：加强腰背肌锻炼，提高脊柱稳定性；4. 生活方式调整：避免长时间坐立、弯腰等不良姿势，保持正确的坐姿和站姿；5. 定期复查：根据病情需要定期复查X线片和CT等影像学检查。
注意事项：1. 注意腰部保暖，避免受凉；2. 避免剧烈运动和重体力劳动；3. 注意饮食营养均衡，保持大便通畅；4. 如有不适症状加重或持续不缓解，请及时就医。
中暑的病历模板
中暑的病历模板病历模板病历编号：_____________患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________身高：_____________cm体重：_____________kg联系电话：_____________主诉：患者因长时间暴露在高温环境下，出现中暑症状，主要表现为头晕、恶心、呕吐和体温升高等。
现病史：患者在______（日期）______（时间）开始工作或活动在高温环境下，经过几个小时后出现不适感觉，最初为头晕，随后出现恶心和呕吐。
患者没有及时就医，而是继续工作数小时后才寻求帮助。
既往史：1.是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：________2.是否有其他过敏史：________家族史：1.是否有家族遗传性疾病：________体格检查：1.体温：______°C2.血压：______/______mmHg3.心率：______次/分钟4.呼吸频率：______次/分钟5.意识状态：______（清醒、嗜睡等）辅助检查：1.血常规：_____________2.尿常规：_____________3.生化检查：_____________4.其他：_____________初步诊断：根据患者的主诉和体格检查，初步诊断为中暑。
治疗方案：1.立即将患者转移到阴凉通风的地方，避免继续暴露于高温环境中。
2.迅速给予患者补水，可通过口服或静脉注射输入足够的液体，以纠正脱水和电解质紊乱情况。
3.热量控制，防止体温过高，可使用冷毛巾或冷水擦拭患者的额头、腋下和腿部，降低体温。
4.给予适当的药物治疗，如解热镇痛药物。
5.观察患者的体温、血压、心率、呼吸频率等情况，根据需要进行监护和记录。
预后评估：中暑的预后通常较好，如果及时采取措施进行处理，大多数患者能够很快康复。
但是，如果没有得到及时治疗或病情较为严重，可能出现呼吸困难、意识障碍、抽搐等严重并发症。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××签名记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时（记录患者入院前到入院的当天的时间，不是我们询问当天的时间）现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
（药物过敏的药要用红笔书写并加“”）系统回顾（前面空一格）呼吸系统（对准：“史”字）循环系统消化系统泌尿系统血液系统内分泌系统神经系统运动系统免疫系统个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物姓名×××病区×床号×住院号×××质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查（按课本来，格式老师酌情不给扣分，内容写好。
）体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
淋巴结：毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头部及其器官：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
颈部：咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
姓名×××病区×床号×住院号×××肺：视诊：双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
触诊：无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心脏：视诊：心前区无异常隆起触诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界叩诊向左下扩大。
听诊：HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
血管:桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
触诊：全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
叩诊：双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱：脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
神经反射：姓名×××病区×床号×住院号×××辅助检查血常规：红细胞沉降率：尿常规：心电图:(老师吩咐，有的就写，没有就写“无”)病历摘要（选择写）初步诊断： 1.高血压病3级极高危高血压性心脏病心功能分级记录者：姓名×××病区×床号×住院号×××病程记录2013-01-05 17:30患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入院。
入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。
头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂。
眼球无突出、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
伸舌无偏斜。
咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
腹式呼吸。
肋间隙正常。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠姓名×××病区×床号×住院号×××鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，病理征未引出。
实验室及器械检查：无。
初步诊断：1.高血压病2级极高危高血压性心脏病心功能分级。
诊断依据：1.女性，×岁；2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。
多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。
鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。
2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。
诊疗计划：1.完善彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项。