病情评估表及沟通记录
小儿重症肺炎护理查房病情评估表
病情观察
观察患儿呼吸状况
注意呼吸频率、节律和深浅度，及时 发现和处理呼吸困难的症状。
观察患儿病情变化
如咳嗽、咳痰、肺部啰音等，及时报 告医生进行处理。
观察患儿面色和缺氧情况
如面色青紫、口唇发绀等，及时给予 吸氧等处理。
护理操作
协助患儿排痰
轻拍患儿背部，促进痰液 排出，保持呼吸道通畅。
吸氧护理
根据医嘱和患儿缺氧程度 ，正确使用吸氧装置，监 测吸氧效果。
家属心理支持
总结词
关注家属的情绪状态，提供必要的心理支持和安慰
详细描述
小儿重症肺炎对家属来说是一个沉重的负担，他们可能会感 到焦虑、不安和无助。医护人员在护理查房中应注意观察家 属的情绪状态，主动与他们沟通，提供必要的心理支持和安 慰，帮助他们度过这个艰难时期。
家属护理指导
总结词
指导家属正确的护理方法和注意事项
静脉输液护理
严格执行无菌操作，确保 输液通畅，观察输液过程 中是否有不良反应。
CHAPTER 04
病情评估
评估指标
生命体征
体温、心率、呼吸频率、血压等指标 ，反映患儿的生命状态和病情严重程 度。
症状表现
咳嗽、气促、呼吸困难、发绀等症状 ，以及肺部听诊情况，反映患儿的肺 部功能状况。
实验室检查
血常规、血气分析、胸片等检查结果 ，有助于了解患儿的病情和治疗效果 。
中毒性脑病
重症肺炎可能引发中毒性脑病 ，导致患儿出现意识障碍、惊
厥等症状。
CHAPTER 03
护理措施
基础护理
01
02
03
保持室内空气流通
确保病房空气新鲜，定时 开窗通风，避免交叉感染 。
保持患儿舒适体位
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
病情评估内容一览表
病房医师
出院前一天或出院当天
诊断、在院检查的阳性发觉、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊方案
出院记录
跌倒
病区护士
患者入院时
预防跌倒评估表各项内容
护理文书
压疮
病区护士
患者入院时
压疮危险因素评估表各项内容
护理文书
药物不良反响
门急诊护士、病区护士
发生时
时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱
护理记录
输血不良反响
病区护士、病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量
护理记录、病程记录
院内感染
病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征。检验化验结果
病程记录
病房护士
入院2
小时内
患者根本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特别人群
住院患者评估表
住院过程中的再评估
病房医师
住院过程中
〔不限于〕病症及体征的变化、各项检查结果的推断与分析、患者对医治的反响、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者中意度等。
术前小结、手术风险评估表
手术前麻醉评估
麻醉医师
手术前24小时
诊断、手术方法、麻醉方法、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通
麻醉前访视记录、麻醉同意书
术中生命体征评估
麻醉医师
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果
麻醉记录单
ห้องสมุดไป่ตู้巡回护士
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态
麻醉护理记录单
患者评估标准与内容一览表
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
如何准确记录和报告患者的病情观察结果
如何准确记录和报告患者的病情观察结果在医疗领域，准确记录和报告患者的病情观察结果是至关重要的。
这不仅有助于医务人员间的信息交流和沟通，还可以提供重要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案。
本文将介绍如何准确记录和报告患者的病情观察结果，以确保信息的准确性和可靠性。
一、观察内容的选择在记录患者的病情观察结果时，首先需要明确观察的内容。
根据患者的病情和医疗需求，选择与病情有关的观察指标，包括但不限于体温、血压、脉搏、呼吸、皮肤状态、疼痛评估、排尿和排便情况等等。
同时，需要关注其他症状和体征，如恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难等。
二、准确记录病情观察结果为了准确记录患者的病情观察结果，建议采用系统化的记录方法，如图表、表格、流程图等。
这些方法可以将观察结果按照时间和项目进行分类和整理，便于医务人员的阅读和理解。
1. 图表记录法图表记录法适用于多个观察指标的连续记录。
可以使用Excel等电子表格软件绘制图表，将不同观察指标的数值以折线图或柱状图的形式呈现。
通过颜色标记，可以清楚地展示观察结果的正常与异常情况。
2. 表格记录法表格记录法适用于单一观察指标的记录，如体温、血压等。
可以根据观测时间段的长短，设置相应的行数，将每次观察的数值填入表格中。
在表格的头部，可以标明患者的基本信息和观察项目，以便后续的查阅和分析。
3. 流程图记录法流程图记录法适用于复杂观察结果的记录，如病情发展的过程、多个症状的关联等。
可以使用符号和箭头来表示各个观察指标之间的关系，通过不同的线条粗细、颜色和箭头方向，展现观察结果的变化和演变。
三、详细描述观察结果在报告患者的病情观察结果时，需要对观察到的数据进行详细描述。
具体来说，可以从以下几个方面进行描述：1. 观察项目的数值对于观察项目的数值，需要准确记录。
比如，对于体温观察，可以写明具体的数值，如37.5℃。
如果观察到多个数值，可以按时间顺序进行排列，以便分析和比较。
2. 观察结果的变化趋势除了数值，还需要注意观察结果的变化趋势。
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危，多条管道按危险度累加（如2条中风险管道为4分），低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种管道的，进行首次评估，经评估存在高度危险因素应每周评估1次，并做好记录，有异常情况随时评估，直至拔管。
3.1高风险导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
3.2中风险导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
3.3低风险导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
病人术前病情评估制度及流程
病人术前病情评估制度及流程背景术前病情评估是医疗机构为了在手术前全面了解病人的健康状况，评估手术风险并准备适当的治疗措施的过程。
病人术前病情评估制度及流程的建立是为了确保手术过程的安全性和顺利进行。
制度目的本文旨在确立病人术前病情评估的制度和流程，包括评估内容、评估人员、评估时间和评估结果的处理，以提高手术过程的安全性和准确性。
制度内容1. 评估内容- 病人个人信息，包括姓名、年龄、性别、过敏史等。
- 病史评估，包括既往病史、家族病史、目前疾病情况等。
- 身体检查，包括一般状况、常规生命体征、特殊体征等。
- 辅助检查，根据手术类型和病情需要进行相应的检查，如实验室检查、影像学检查等。
2. 评估人员- 医生：负责进行病史评估和身体检查。
- 护士：负责收集病人个人信息和辅助检查结果。
3. 评估时间- 术前准备期间，在病人手术前进行评估。
- 术前病房检查和手术室前准备时，再次核对评估结果。
4. 评估结果处理- 医生将评估结果写入病人病历表，作为手术决策和治疗方案的参考依据。
- 若评估结果存在异常或风险因素，应及时与手术团队和病人家属进行沟通和讨论，制定相应的处理方案。
流程简述1. 医生与病人进行面对面交流，了解病人个人信息和病史。
2. 医生进行身体检查，包括一般状况、生命体征和特殊体征。
3. 护士收集病人个人信息和辅助检查结果。
4. 医生将评估结果记录在病人病历表中。
5. 若评估结果异常，医生与手术团队和病人家属进行沟通和讨论，制定处理方案。
总结病人术前病情评估制度及流程的建立对提高手术过程的安全性和准确性非常重要。
通过全面了解病人的健康状况和评估手术风险，可以准备适当的治疗措施，确保手术成功进行。
此制度和流程的实施能够有效降低手术风险，保障患者健康与安全。
临床考核评估表
临床考核评估表
评估对象信息：
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________诊断：__________ 住院号：__________ 入院日期：
__________
评估日期：__________ 评估者：__________ 职称：
__________
一、病史记录
1. 是否完整准确记录患者的主诉、既往病史、家族病史等？
□ 是□ 否
2. 是否详细记录患者的各项体征、生命体征的变化以及治疗过程中的药物使用情况？□ 是□ 否
3. 是否对患者病情和治疗效果进行动态记录和评估？
□ 是□ 否
二、护理措施
1. 是否根据患者的具体情况制定个性化的护理计划？
□ 是□ 否
2. 是否按照医嘱执行各项护理操作，如翻身、更换创口敷料等？□ 是□ 否
3. 是否定期观察和评估患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征？□ 是□ 否
4. 是否及时记录患者用药情况、疼痛评估、排泄情况等，并向医务
人员反馈？□ 是□ 否
三、沟通协调
1. 是否与患者及其家属建立良好的沟通与信任关系？
□ 是□ 否
2. 是否及时向患者及其家属提供有关病情、治疗方案等方面的信息？□ 是□ 否
3. 是否与医务人员、护理团队及其他相关人员进行有效的协调与合作？□ 是□ 否
四、评估总结
请根据您对评估对象在以上方面的表现进行评分（满分100分）：
1. 病史记录：____分
2. 护理措施：____分
3. 沟通协调：____分
总分：____分
评估者签名：__________ 评估日期：__________。
患者病情评估制度及流程
患者病情评估制度及流程为加强对患者的病情评估工作,提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求,医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行.一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划.二、评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施.入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与.三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容.四、评估重点环节:1、门诊病人评估:综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，禁将需要住院治疗的病人安排在门(急）诊观察.若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝,必须履行知情告知可能面临的风险,应在门诊病历中记录,并由患者或家属签字。
2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估,并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。
4、手术病人术前、术后的病情评估。
5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
7、病情的阶段小结。
8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天.12五、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动.记录文件格式：门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估,设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的,在病程记录中记录，格式如下:20年月日：患者病情(或者XX)评估记录主治医师XXX、住院医师XXX、主诊医师XXX今日查房后,采用XXX方法,对患者XXX情况进行了评估，情况如下：（一）、采用的评估方式：（二）、评估的分、结论：（三）、处置意见:记录医师: 上级医师：六、告知要求:首次评估结果填写“病情评估记录表"，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等)告知患者或委托人。
患者病情评估制度(3篇)
患者病情评估制度是指医院、医疗机构或医生在对患者进行诊断和治疗前，通过一系列评估工具和方法来评估患者的病情严重程度、疾病类型、既往病史以及相关因素，以便制定最合适的治疗方案。
患者病情评估制度的目的是为了提供对患者情况的全面了解，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策，从而提高治疗效果和患者满意度。
该制度通常包括以下几个方面：1. 问诊：医生通过与患者交谈、询问症状、病史等信息，了解患者的主诉及其临床症状。
2. 体格检查：医生通过观察、触诊、叩诊等手段，检查患者的生理指标，如体温、血压、心率等，以及病灶的位置、形状、大小等。
3. 化验检查：医生根据患者症状和体征的特点，有针对性地选择一些实验室检查项目，如血常规、尿常规、生化指标等，来评估患者的生化代谢状态、器官功能等。
4. 影像学检查：医生通过摄影、放射线、超声波等方法，对患者进行影像学检查，如X光、CT、MRI等，来获得更详细的病灶信息。
5. 评分量表：医生可使用一些病情评估的标准化工具和评分量表，如肺功能评估、心功能评估等，来客观评估患者的疾病程度、功能障碍程度等。
根据以上评估结果，医生可以制定出相应的治疗方案，以最大限度地满足患者的治疗需求，并在治疗过程中随时调整和改进。
该制度的实施可以提高医疗卫生服务的质量和效率，保障患者的权益和安全。
患者病情评估制度（2）是指医疗机构或医生针对患者的疾病状况进行评估和记录的系统化管理程序。
该制度旨在提供客观、准确的评估结果，帮助医生制定合适的诊疗方案、监测病情变化和评估治疗效果。
患者病情评估制度的流程通常包括以下步骤：1. 收集患者病史：包括患者的基本信息、主要症状、过去病史、用药史等。
通过患者的病史资料，医生可以初步了解患者的病情和可能的病因。
2. 进行体格检查：医生进行详细的体格检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等。
体格检查可以提供直接的病情信息，如体征、肢体活动情况和疼痛程度等。
3. 进行相关检验和影像学检查：根据患者的症状和体征，医生可能会安排血液、尿液、影像学等检查，以获取更详细和客观的病情信息。
医院日间手术医患沟通与病历书写要求
首次病程记录中记录入院前相关宣教内容
院前、院内宣教制度：日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；
医院日间手术医患沟通与病历书写要求
病历记录
文件政策要求
医患沟通与病历记录要求
入院记录与
病程记录
入院前评估制度：患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗
首次病程记录入临床路径情况和入院病情评估情况。
术前查房记录对照日间手术准入标准记录术前病情评估情况。
知情同意书与医患沟通记录
根据患者相关检查的基本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生/日间手术中心进行登记预约；
医患沟通记录中记录患者同意进行日间手术治疗，并由患者本人签字。
院前、院内宣教制度：日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；
医患沟通记录中记录病情评估结果，并告知患者及家属，由患者本人签字，同时指导照顾方案。
出院评估制度：出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。
医患沟通记录中体现出院指导内容和后续治疗的要求。
病程记录中记录包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等相关知识的宣教内容。
医生术前讨论记录范文示例
医生术前讨论记录范文示例在医疗领域，术前讨论记录是一项重要的程序，用于确保医疗团队之间的有效沟通，协调手术计划并评估潜在风险。
以下是医生术前讨论记录的范文示例。
日期：20XX年XX月XX日手术名称：膝关节置换手术主治医生：李医生手术室：XX医院，手术室1患者信息：- 姓名：张某某- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：XXX讨论人员：- 主治医生：李医生- 主刀医生：王医生- 麻醉科医生：赵医生- 护士长：陈护士长- 护士：杨护士、刘护士讨论内容：1. 病情评估：- 患者患有严重的骨关节炎，导致严重疼痛和功能障碍。
- 过去的治疗方案已尝试，但效果不佳。
- 手术风险评估：根据患者的年龄和基础健康状况，手术风险为中等。
2. 手术方案：- 膝关节置换手术是目前治疗该患者的最佳选择。
- 手术流程：经麻醉后，使用X切口进行手术，移除损坏的关节组织，并植入人工关节。
- 麻醉方案：全麻，由赵医生负责。
- 手术时间：预计手术时间为2-3小时。
- 使用的器械和材料：麻醉器械、手术刀、人工关节模组等。
3. 术前准备：- 患者术前检查：血液常规、心电图、X光片等。
- 术前禁食：患者需从前一晚开始禁食。
（饮水除外，根据患者目前情况决定）4. 术后管理：- 患者手术后转入恢复室，负责护理的人员包括：陈护士长、杨护士、刘护士。
- 术后饮食：根据患者情况，逐渐从流质饮食过渡到普通饮食。
- 术后病房安排：根据床位情况，确定患者转入XXX病房。
5. 患者教育：- 对患者及家属进行手术前后的教育，包括手术风险、康复计划和注意事项等。
- 需要提供术后康复指导手册给患者及家属。
备注：- 术前评估表已填写完整，并与患者沟通确认。
- 手术室准备已查验并确认完毕。
以上是医生术前讨论记录的范文示例。
这个文档将作为沟通、协调和备案的参考，确保医疗团队在手术前了解患者的情况，并明确手术方案和术后管理计划。
这样的记录可以帮助医疗团队提供更安全、高效的护理服务。
住院当日患者评估记录
住院当日患者评估记录下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!住院当日患者评估记录是医院护理工作中至关重要的一环。
患者病情评估制度
患者病情评估制度为确保医疗质量和安全，全面把握患者基本情况及诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据，有效预防医疗纠纷和医疗事故发生，特制定本制度。
一、评估范围所有住院患者都应纳入评估范围，尤其要重点进行新入院患者评估、手术及有创诊疗操作前评估、麻醉评估、危重疑难患者评估、住院时间超过30 天患者评估、15 天内再次住院患者评估、非计划再次手术患者评估。
二、评估时限（一）对急危重症及疑难病例应及时进行评估，最长不应超过入院或病情变化后2 小时；（二）对新入院患者、15 天内再次住院患者应于入院后8 小时之内完成；（三）对手术及有创诊疗操作患者应于手术及诊疗操作前完成评估；（四）手术患者麻醉前评估应在手术前一日完成；（五）主要治疗结束后24 小时内完成再评估；（六）对住院时间超过30 天的患者应每月进行一次评估。
三、评估途径询问患者病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等。
四、评估标准与内容（一）病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、社会经济状况、全身状况、治疗依从情况、医患沟通情况及自理能力等；（二）诊疗过程中可能遇到的困难；（三）手术及有创性操作的耐受性和可能的风险，特别是急症患者的损伤严重度评分（ISS 评分）；（四）可能的预后转归，有无潜在医疗安全隐患；（五）针对评估情况，科室拟采取的措施（包括强化性治疗、院内会诊、转往ICU 或其他科室等）和关注程度（包括高度关注、重点关注、一般关注等）；（六）对存在潜在医疗安全隐患的患者，科室拟采取的相关预防救治措施。
五、评估人员的资质与职责（一）应由在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员，在科主任（护士长）指导下，对患者进行病情评估。
1、一般患者入院及急症患者入院评估由医疗组负责；2、危重症及疑难病例的评估需由副主任医师或以上人员主持；对评估有困难的患者、住院时间超过30 天的患者、15 天内再次住院患者、非计划再次手术患者以及特殊患者，由科主任或科主任委托副主任医师以上人员主持，必要时由科室提出，医务部组织院内或院外相关专家进行会诊、评估；3、手术患者的评估由主刀医师负责，麻醉评估由担任麻醉的医师负责；聘请院外专家手术的，由医疗组长或担任第一助手的人员负责。
病情评估督导检查记录
查
反
馈
存在
问题
1.一般资料填写不全9例
2.基本病情状况填写不全5例
3.风险因素评估不足6例
4.评估不能体现对诊疗方案支持6例
5.评估缺少上级医师签名6例
原因分析
1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。
2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。
原因分析
1.科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。
2.科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。
3.仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。பைடு நூலகம்
督
查
反
馈
存在
问题
内一科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内二科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内三科抽查病历3份，1份未填写住院病人病情评估；老年病科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；康复科五病区抽查病历3份，填写住院病人病情评估完整；外科抽查病历4份，1份住院病人病情评估填写不完整（只有患者签字，无具体内容）。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1、评估的医护人员具备法定资质 2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》 4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估 5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估6.住院时间≥30天的患者再次病情评估 7.再次手术患者再次病情评估 8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知 9.出院患者是否进行出院前评 10.责任护士在2小时内完成初次评估 11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
患者病情评估表病历模板
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任： 主治医师： 住院医师：
姓名：年龄： 岁性别：床号 ：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊
住院病人满意度评估表
住院病人满意度评估表
介绍
本评估表旨在评估住院病人对医院的满意程度，以便改进医疗服务质量和提供更好的医疗体验。
调查内容
1. 医疗设施满意度
- 床位舒适程度
- 医疗设备设施齐全度
- 病房清洁卫生程度
2. 医护人员服务满意度
- 护理人员的专业水平
- 医生的耐心和关怀程度
- 医护人员的态度和礼貌
3. 沟通和信息满意度
- 对病情和治疗方案的解释与沟通
- 提供及时的医疗信息与建议
- 是否接受并解答病患的问题和疑虑
4. 疼痛管理满意度
- 疼痛评估和记录程度
- 疼痛缓解方法和效果
- 是否给予足够的关注和照顾
5. 康复护理和出院指导满意度
- 康复计划和护理方案的编制
- 出院指导与康复建议
- 患者对康复进程的理解和配合程度
使用方法
请住院病人根据自己的实际经历，用以下评分等级评估每个调查项目：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
结果分析
根据住院病人的评分结果，可以对医院的服务质量进行整体评估。
通过统计和分析各项满意度得分，可以发现不足之处，并及时采取改进措施，改善住院病人的满意度。
结束语
住院病人满意度评估表是一个重要的工具，可以为医院提供定量的满意度反馈，帮助医疗机构改善服务质量，提高病人的满意度和医疗体验。
我们希望通过这份评估表，能够不断优化医疗服务，为病人提供更好的照顾和关怀。
疼痛评估图表
疼痛评估图表疼痛评估图表是用来评估和记录病人的疼痛程度和相关信息的工具。
以下是一个典型的疼痛评估图表的结构和内容：1. 个人信息：包括病人的姓名、年龄、性别、身高、体重等基本信息。
2. 评估日期和时间：记录疼痛评估的具体日期和时间。
3. 疼痛描述：病人自己描述疼痛的感觉和症状，如疼痛的部位、性质（锐痛、胀痛、酸痛等）、程度（轻度、中度、重度）、伴随症状（恶心、呕吐等）等。
4. 疼痛程度评分：使用疼痛评分工具（如视觉模拟评分、数字评分等）来评估疼痛的强度。
一般来说，评分从0到10，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
5. 影响日常活动：记录疼痛对病人日常生活和活动的影响程度，如疼痛是否影响了吃饭、睡眠、工作等。
6. 疼痛缓解措施：记录病人采取的缓解疼痛的措施，如服用药物、按摩、热敷等。
7. 疼痛变化情况：记录疼痛的变化情况，如疼痛开始时间、变化的速度、是否有加重或缓解等。
8. 疼痛评估者签名：由医疗工作者或护士进行评估，并签名确认评估结果的准确性。
疼痛评估图表的优点在于能够系统地记录病人的疼痛信息，以便医务人员分析和判断病情，并为病人提供相应的疼痛管理和治疗。
同时，疼痛评估图表也有助于医务人员之间的沟通和信息共享，提高了疼痛管理的连贯性和协作性。
然而，疼痛评估图表的缺点在于可能存在主观性和误差性。
由于疼痛是一种主观感受，不同个体对疼痛的感受和描述会有所不同。
此外，受到个体主观意识、文化背景和沟通能力等因素的影响，评估结果可能存在一定的误差。
总的来说，疼痛评估图表是一种重要的疼痛管理工具，能够帮助医务人员了解病人的疼痛情况，为其提供恰当的治疗和护理。
然而，为了增加评估结果的准确性，医务人员需要与病人充分沟通，尊重其疼痛感受，并在评估过程中注意主观性和误差性的问题。
领导关心生病员工谈心谈话表
领导关心生病员工谈心谈话表摘要：1.领导关心生病员工的重要性2.谈心谈话表的目的和意义3.谈心谈话表的主要内容4.如何有效执行谈心谈话表5.谈心谈话表的效果评估与反馈正文：一、领导关心生病员工的重要性在现代企业中，员工是企业发展的基石，员工的健康状况直接影响到企业的生产力和工作效率。
当员工生病时，领导的关心能够让员工感受到企业的温暖，激发员工的工作热情，提高员工的归属感和忠诚度。
因此，领导关心生病员工是企业管理的重要环节。
二、谈心谈话表的目的和意义谈心谈话表是一种记录领导与生病员工谈话内容的表格，旨在加强领导与员工之间的沟通，使领导更加了解员工的实际情况，为员工提供针对性的帮助和支持。
谈心谈话表的目的在于帮助员工解决实际问题，缓解员工的心理压力，促进员工身心健康，提高企业的凝聚力和向心力。
三、谈心谈话表的主要内容谈心谈话表主要包括以下内容：1.员工基本信息：包括员工姓名、工号、部门等基本信息。
2.员工生病情况：记录员工的患病时间、病情、治疗方案等。
3.领导关心内容：包括领导对员工病情的询问、对员工生活和工作的关心、对员工心理的疏导等内容。
4.员工反馈与需求：记录员工对领导关心的反馈、员工在生活和工作方面的需求和困难等。
5.解决方案与跟进：记录领导为员工提供的解决方案、责任人和跟进时间等。
四、如何有效执行谈心谈话表1.领导要主动关心生病员工，及时了解员工的实际情况。
2.谈话过程中，领导要耐心倾听员工的诉求，关注员工的心理变化。
3.对于员工反馈的问题和需求，领导要积极提供帮助和支持，确保问题得到解决。
4.谈话结束后，领导要及时整理谈心谈话表，并将相关信息反馈给员工。
5.企业要定期对谈心谈话表进行汇总和分析，以便了解员工的整体状况，不断优化企业管理。
五、谈心谈话表的效果评估与反馈企业应定期对谈心谈话表的效果进行评估，了解员工对谈心谈话的满意度以及企业对员工问题的解决程度。
通过收集员工的反馈意见，企业可以不断完善谈心谈话表，提高领导与员工之间的沟通效果，促进企业与员工共同发展。
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澄潭江镇车站中医诊所病人病情评估表
澄潭江镇车站中医诊所病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
澄潭江镇车站中医诊所
医患沟通书
病员姓名性别年龄科别，于年月日时分在你院床住院，目前诊断医患沟通时间年月日时分
医患沟通地点医生诊断室
医患沟通患方参加人员病人及家属
医患沟通医方参加人员
医患沟通内容（包括病情告知、治疗告知、风险告知、费用告知等）：
患方对沟通内容是否清楚清楚
患方意见同意接受治疗
患者签字：
代理人/关系人签字：
代理人/关系人与患者关系：
负责告知医生：
在场人：
年月日时分。