病情评估表及沟通记录

澄潭江镇车站中医诊所病人病情评估表

澄潭江镇车站中医诊所病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

澄潭江镇车站中医诊所

医患沟通书

病员姓名性别年龄科别，于年月日时分在你院床住院，目前诊断医患沟通时间年月日时分

医患沟通地点医生诊断室

医患沟通患方参加人员病人及家属

医患沟通医方参加人员

医患沟通内容（包括病情告知、治疗告知、风险告知、费用告知等）：

患方对沟通内容是否清楚清楚

患方意见同意接受治疗

患者签字：

代理人/关系人签字：

代理人/关系人与患者关系：

负责告知医生：

在场人：

年月日时分