油库加油站事故分析参考文本
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油库加油站事故分析参考
文本
In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each
Link To Achieve Risk Control And Planning
某某管理中心
XX年XX月
油库加油站事故分析参考文本
使用指引:此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进,同时考虑各个环节之间的关系,每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划,并将危害降低到最小,文档经过下载可进行自定义修改,请根据实际需求进行调整与使用。
一、事故模型
图11—5是大量事故发生、发展过程和现场的事故模
型。图中明确显示出事故的结构及结构间的关系,能从总
体上说明事故的相关概念。
从图中可以看出,在生产或作业过程中,因一次激
发,使事故隐患在事故原点处转化为事故。事故原点一定
存在于事故发生、发展过程之中,其左端是事故发生前的
生产或作业情况,即事故隐患形成过程和状态;右端是事
故发展过程。如事故大而复杂,可能向两端延伸,事故前
的情况和事故发展过程,有时会超出发生事故的生产或作
业范围,事故损失区随之扩大。生产或作业过程中发生的
事故第一次激发条件一般容易找到。但是例外的情况就容易被忽略,有时还搞错。如某油库与工厂共用铁路专用线,由于工厂电焊将地线接到铁轨上,引起卸油中铁路油罐车着火。这起事故着火点在油罐口,但激发条件则在油库以外的工厂。
一般来说,一次事故都存在于生产或作业过程之中,其损失和严重程度都不太大。而由一次事故造成的二次激发所引发的二次事故,就可能扩大到生产或作业区域之外,造成严重的损失。
事故发生、发展过程对空间作用的积累,形成事故现场。其涉及范围大小随事故发生、发展过程及第一次激发条件的变化而变化。有了事故模型概念。在事故调查中就能做到心中有数,尽快查清事故。
二、事故分析的主要内容与步骤
(一)事故分析的内容
1.分析事故原因,包括确定事故直接原因和间接原因。
2.分析事故性质,确定是责任事故或是非责任事故。
3.分析事故责任,确定事故直接责任者、间接责任者和领导责任者。
4.分析应采取的防范措施,提出整改建议。
(二)事故分析的步骤
1.汇集资料。把事故现场勘察记录、事故前劳动生产情况调查和对当事人、目击者的询问,以及有关照片、图纸、资料、规章制度、生产记录等等,分门别类汇集起来,供进一步分析使用。
2.个别分析。在综合阅读资料的基础上,采用比较、印证、综合、假设、推理等手段,找出重点人证、物证资料进行个别分析。
3.综合分析。在上面工作的基础上,通过讨论,采用
“排除法”或其他方法,综合能共同证明某一问题的材料,从而判断事故的直接原因。
4.验证分析。采用“事故树”分析方法进一步验证事故原因的准确性和可靠性。
三、事故分析的方珐
对于一起具体事故的原因分析,可根据事故的复杂程度采用不同的方法进行。对比较简单的直观事故,如明火引起火灾、撞击摩擦引起爆炸等,可根据事故原因直接查证它的技术原因和管理缺陷。对于有多个起火点或爆炸点的事故,要首先确定事故原点,接着找出事故原点的激发条件,然后分析事故直接原因,最后分析事故扩大的原因。对于更复杂的事故,可采用危险因素穷举法或“事故树”分析法。前者根据事故调查情况和专业技术知识列出因果图,务求穷尽事故的危险因素,再结合现场勘查、事故前后情况调查,以及模拟试验情况进行分析比较,将与
事故无关的因素逐个排除,最后无法排除者,就是事故原因。后者根据危险因素和管理缺陷,逐层分析,绘出事故树图,层层分析即可找到事故原因。
(一)因果图分析法
因果图也叫树枝图、鱼刺图、特性因素图,因划出的图形是鱼刺状而得名。由于发生事故的原因往往是多方面的,而且主要原因、次要原因互相交织、互相影响,若不按大、中、小和主要、次要等顺序逐个分析,而是眉毛胡子一把抓,就不能理出头绪,很难找到事故确切的真正原因。因此,采用因果图列举各种危险因素,并分析其对事故的影响,是查找事故原因的有效方法。因果分析图简单实用,用于已发生事故的原因分析。其特点是系统化、条理化,因果关系层次分明。
1.因果分析图的绘制
把事故有关人员组织起来,使每个人都充分发表自己
对事故的看法,然后把各种意见按照相互关系加以归纳,用图11—6形式表示出。通常事故的发生可归纳为人、原料、设备、方法、计划、环境等六类因素。将各因素由大到小,从粗到细,由表及里,一层一层地寻找原因。再从这些大大小小的原因中,分析确定主要原因。然后采取具有针对性的有效防范措施,防止事故的发生。2.绘制因果图的注意事项
(1)画因果分析图时,特别要注意实事求是,尊重客观事实,要防止只停留在罗列许多表面现象,而不深入分析“大、中、小”原因的关系上。
(2)找出各种原因有的可能是防止事故采取的措施,防止事故的措施不写入图内。
(3)确定主要原因时,要充分讨论,集思广益,不轻易否定别人的意见,主要原因应是多数人的意见。这样的因果图才是一个完善全面的分析。
3.举例分析
某洞室油库1000m³油罐进油后跑油,处理跑油中油罐吸瘪。事故后经调查分析,其原因是多方面的。根据事故原点理论,跑油发生于油罐测量孔,油罐吸瘪是顶部多处凹陷。用因果图从设备、操作、管理、指挥四个方面进行分析,找出主要原因是进油前未测量罐内液位,进油超过油罐安全容量,油温升高,体积膨胀而从测量孔溢出,同时呼吸管内也进油;油罐吸瘪是由于排放罐内超装油时,未清除呼吸管内存油致使罐内真空度超限造成。图11—7是这次事故各种因素归纳的因果分析图
(二)事故树图分析方法
事故树图类似一棵倒置的树而得名。事故树图分析法一般用来分析重大恶性事故的因果关系,也可以进行系统危险性评价、事故预防、事故调查、沟通事故信息等。